불면증(insomnia)과 폐쇄수면무호흡증(obstructive sleep apnea, OSA)은 성인에서 가장 흔한 수면장애로, 수면장애, 주간 기능 저하, 정서변화 등 개인의 삶의 질에 영향을 주는 질환이다[1]. 불면증 유병률은 10~15%로 그 중 절반이 만성 경과를 보이며[2], 여성이 남성보다 1.4배 정도 높고[3], 노인에서 더 증가하는데, 국내 60세 이상 노령인구에서 1/3 이상이 불면증을 겪는다고 보고되고 있다[4]. 불면증은 주관적 수면장애 증상에 근거해 임상판단에 의해 진단을 내리기 때문에 모든 환자에서 수면다원검사를 시행하지는 않는다[1]. 하지만, 중년층 이상에서는 폐쇄수면무호흡이나 주기적사지운동증과 연관된 불면증상도 상당히 많기 때문에 수면다원검사의 적응증은 연령에 따라 달라질 수 있다. 특히 폐쇄수면무호흡증은 고혈압, 당뇨, 심장질환, 뇌졸중, 발기부전 등과도 연관이 있어 적절한 치료를 받지 못하면 정상인에 비해 심혈관계 질환으로 인한 위험성이 2~3배 증가하므로 조기 진단과 치료가 중요하다[5].

본 연구팀은 이전 연구에서 불면으로 내원한 환자의 25.8%는 일차성 불면증(primary insomnia, PI), 18.4%는 OSA가 동반된 불면증(comorbid insomnia with obstructive sleep apnea, COMISA)으로 보고했다[6]. COMISA의 비율이 29~67%까지 보고한 선행연구보다 낮았는데, 이는 인종적, 문화적 차이와 관련이 있을 것으로 추정했다[7]. 지난 2018년 7월부터 OSA 환자에서 수면다원검사의 급여가 인정되면서, 불면증으로 왔으나 OSA의 동반이 의심되는 경우 수면다원검사를 받을 수 있게 되었다. 앞으로 COMISA의 진단율이 더 증가할 것으로 예상된다.

OSA는 남성이 여성보다 2배 이상 많은 것으로 알려져 있으나 갱년기를 지나면서 여성에서의 유병율이 남성과 비슷해진다[8]. 그러나 OSA의 주 호소나 수면다원검사 소견은 성별에 따라 다를 수 있다[9]. 불면증의 경우도 성별에 따른 임상 양상, 수면다원검사 및 치료에 대한 반응이 다르다고 보고되었으나[3,10,11], 국내에서는 수면장애의 성별에 따른 특성에 대한 연구가 거의 되어 있지 않다.

이에 본 연구는 불면 또는 폐쇄수면무호흡 관련 증상으로 내원한 환자들의 원인질환이 성별에 따라 차이가 있을 것으로 가정하고 이를 증명하기 위하여 불면증 또는 수면호흡장애를 주소로 내원한 환자들의 수면다원검사와 수면설문지 및 병력을 바탕으로 최종 진단된 수면장애 분포를 성별에 따라 나누어 비교하고, 이들 중 주요 진단군인 PI, COMISA, OSA군을 대상으로 각 진단군 내에서 일반적 특성이나 수면다원검사결과가 성별에 따라서 차이가 있는지를 확인하고자 한다. 부가적으로 PI, COMISA, OSA군간에 일반적 특성이나 수면다원검사 결과가 차이가 있는지를 남녀를 나누어 각각 비교하였다. 본 연구 결과를 통해 수면장애호소 환자들의 성별에 따라 일반적 특성과 주관적 호소 증상이 차이가 있는지를 확인하여 임상적으로 환자를 평가하는데 도움이 되고자 하며, 주관적 특성만으로는 수면장애 진단에 감별이 어렵다면 객관적인 수면다원검사에서는 성별에 따라 어떤 차이를 보이는지를 파악하여 치료적 접근에 도움이 되고자 한다.

본 연구는 불면 또는 폐쇄수면무호흡 관련 증상으로 내원한 환자들의 원인질환이 성별에 따라 차이가 있을 것으로 가정하고 성별에 따른 최종 진단된 수면장애 분포를 조사하고, 주요 진단군인 PI, COMISA, OSA군에서 일반적 특성이나 수면다원검사 결과가 성별에 따라서 차이가 있는지를 확인하였고, 성별에 따라 진단군 간 차이가 있는지를 확인하였다.

먼저 환자들의 주 호소 증상별 최종 진단 분포를 비교한 결과를 살펴보면, 불면증 호소와 폐쇄수면무호흡 호소 환자들 모두 남녀간 최종 진단 분포는 유의한 차이가 있는 것으로 확인되었다. 특히 불면증을 호소하는 남성 환자들의 경우 PI로 진단된 경우가 22.5%가 불과하고 절반이 넘는 56.3%가 OSA 기준에 합당하여 COMISA로 진단되었다. 반면 여성 불면증 호소 환자에서 PI 진단은 48.6%로 남성의 22.5%보다 두 배 이상 높기는 하였으나, 불면증 호소 여성환자에서도 PI 진단은 절반에 미치지 못함을 고려하면 불면증 환자에서 다른 수면장애가 동반될 가능성을 항상 염두에 두어야 한다. Zhang 등의 불면증과 OSA 공존에 관한 메타분석 연구에 따르면 불면증 환자에서 OSA 발생률은 13.6~68.75%로 남성의 비율이 높고 대상자의 나이가 많은 연구일수록 높은 발생률을 보였다[18]. 불면증과 OSA의 몇몇 위험요소와 증상은 서로 반대의 경향이 있어 여성 vs. 남성, 잠이 안 옴 vs. 주간졸음, 불안(anxiety) vs. 진정(sedation)으로 구분되기도 하나, 불면증과 OSA가 동시에 있는 COMISA군의 경우 이러한 특성을 동시에 가지기 때문에 직관적으로 판단하는데 어려움이 있다[19]. 본 연구에서도 불면증을 호소하는 환자 중 OSA로 진단된 COMISA 환자들은 OSA만 있는 OSA군에 비해 입면장애, 수면유지 어려움을 호소하는 빈도가 더 많고, 코골이나 무호흡 호소는 더 적었는데, 이는 COMISA군에서 반복되는 수면호흡 관련장애를 환자들은 수면유지장애로만 인지했을 가능성이 있다[20]. 따라서 불면증을 주소로 내원하더라도 OSA가 호발하는 만 50세 이상이면서 수면유지장애를 호소하는 남성의 경우 OSA 동반 가능성이 있고, OSA 증상으로 인한 수면유지장애를 호소하는 환자의 경우 positive airway pressure (PAP) 치료가 불면증을 개선하는데 도움이 되므로 진단 및 증상 개선을 위해 수면다원검사를 시행할 필요가 있다[21].

다음으로 주 진단군인 PI, COMISA, OSA군 각각에서 남녀간 일반적 특성이나 수면다원검사 결과에 차이가 있는지 살펴보겠다. 먼저 PI군에서는 여성이 남성보다 수면제 복용 비율이 높고, ISI 점수가 더 높고, 입면장애 호소 빈도가 높고, 평소 SL이 유의하게 더 길었지만, 수면다원검사 시 SL은 차이가 없고 perceived SL만 긴 것으로 나타났다. 불면증 환자들이 신경증(neuroticism), 내제화(internalization), 불안감, 완벽주의와 같은 성격특성 징후가 많은데, 이러한 성격특성이 여성에서 더 흔해서 여성의 우울, 불안장애 비율을 증가시킨다 한다[22,23]. 우울, 불안감이 높은 경우 스트레스에 대처하기 위한 자원이 부족해서 수면시간 과소평가를 매개하여 불면증을 유발할 수 있는데, 객관적으로 정상수면시간을 취하고 있음에도 주관적 수면시간을 저평가하는 수면상태 오각성(sleep misperception)이 증가한다[24]. 비록 본 연구에서 환자들의 우울, 불안 점수를 조사하지는 않았지만, 불면증과 심리적 디스트레스(psychiatric distress)의 사회적 계층과 성별 유형을 조사하기 위해 20년간 추적 조사한 연구에 따르면 여성이 남성보다 불면증과 심리적 디스트레스를 모두 겪을 가능성이 더 높은 것으로 보고하였다[25]. 따라서 불면증 여성 환자를 대상으로 치료적 접근을 할 때는 심리적 측면에 대한 접근도 함께 병행할 필요가 있다. 그 외 수면다원검사결과상 총 각성지수, 호흡각성지수, 호흡노력과 관련된 각성지수 등은 남성이 더 높고, 운동각성지수와 주기적 사지 운동지수는 여성이 더 높은 것으로 나타났다. 각성지수 중 호흡관련 지표가 남성이 더 높은 것은 해부생리학적 특성으로 인해 남성이 여성보다 수면 중 호흡 시 확장기 근육 활성화 차이로 상기도 기능장애가 발생해 호흡저하가 더 증가하기 때문으로 해석할 수 있다[26]. 본 연구에서 남녀간 비교 시 AHI를 보 정했음에도 총 각성지수 및 호흡각성지수는 PI군 뿐 아니라 COMISA, OSA군 모두에서 일관되게 남성이 더 높은 것을 알 수 있다.

COMISA군에서는 PI군에서 성별에 따른 차이를 보인 변수에 추가로 낮잠 빈도는 남성이 30.6%로 여성의 14.8%보다 두 배로 증가하였고, 여성은 평소 수면시간이 남성보다 유의하게 짧은 것으로 보고하였다. 이는 OSA 특성이 남성에서 일부 나타나는 것으로 생각해볼 수도 있지만, 성별에 따라 불면에 대처하는 인지행동적 특성의 차이일 가능성도 있다[27]. 남성들은 좀 더 낮잠을 자려하고 낮잠이 불면증에 도움이 될 것이라는 잘못된 믿음이 있는 반면, 여성은 수면 직전 각성(pre-sleep arousal)이 증가하여 남성보다 불면증 심각도를 더 심각하게 인지하므로 OSA와 같은 수면질환이 동반 시 수면다원검사로 평가된 객관적 TST는 차이가 없음에도 여성 환자들에서 수면상태 오각성이 더 증가했을 가능성이 있다[27].

OSA군의 경우에도 여성이 남성보다 나이가 더 많고, 수면제 복용 비율이 높고, ISI 점수가 높고, 입면장애 호소 빈도가 높았으며, 평소 SL이 유의하게 더 긴 것으로 보고하였다. 반면 무호흡을 목격하는 빈도나 낮잠을 자는 빈도는 남성이 여성보다 더 높은 것으로 조사되었다. 이는 여성 OSA 환자들이 남성 OSA 환자보다 나이가 적고 OSA 특이적 증상보다 비특이적 증상을 호소하는 빈도가 높다는 선행연구와 유사한 결과이다[9]. 수면다원검사 결과 다른 질환과 마찬가지로 총 각성지수, 호흡각성지수는 남성이 더 높고, 자발각성지수와 TST는 남성이 더 적은 것으로 나타났다. OSA 남성의 수면다원검사에서 TST 시간은 평균 5.75시간으로 검사 다음날 주관적으로 평가한 perceived TST 5.21시간과 비교해 약 0.4시간 차이인 반면, OSA 여성 환자는 6.22시간과 5.52시간으로 0.7시간의 격차를 보여 OSA에서도 여성이 남성보다 수면 상태 오각성이 더 큰 것을 알 수 있다.

마지막으로 PI, COMISA, OSA 세 군간 비교를 남녀 성별로 나누어 비교한 결과를 논의하고자 한다. 주관적 증상을 세부적으로 살펴보면 ISI는 남녀 모두에서 PI군과 COMISA군이 OSA군보다 더 높은 점수를 보였고, 특히 평소 수면잠복기(habitual sleep latency)가 세 군 모두 여성에서 남성보다 길었고, 입면장애 호소도 여성에서 유의하게 많은 것으로 나타났다. 여성이 남성보다 일주기가 짧고 빠르며[28], 멜라토닌분비시작시점(dim light melatonin onset)도 이른 경향을 보인다는 연구에 근거한다면[29], 비록 본 연구에서 대상자의 일주기유형이나, 평소 취침시간이나 기상시간을 조사하지는 않았지만 수면장애를 호소하는 여성이 남성보다 좀 더 일찍 잠자리에 들어가나, 불면증으로 잠을 이루지 못해 입면장애를 더 많이 호소했을 가능성이 있다. 또한 노인 여성의 경우, 동년배 남성보다 멜라토닌 수치가 더 낮아 수면의 어려움을 더 많이 호소한다는 보고도 있는데[30], 본 연구대상자 중 여성이 남성보다 나이가 많은 군이 있어 입면장애 빈도가 더 많았을 가능성도 있겠다.

주간졸음척도인 ESS는 OSA군에서 가장 높았지만, PI군과 COMISA군 간에는 유의한 차이가 없었고, 낮잠을 잔다고 보고한 빈도도 세 군간에 차이는 없었다. 불면증 환자에서 불면증상은 신경생리학적 과각성(hyperarousal)과 심리적, 행동적 과정에서의 상호작용에 의해 발생하는데[31], 불면증상을 호소하는 COMISA군의 경우는 수면호흡장애에 의한 각성이 생물-생리학적 기전(bio-physiological mechanism)에 의해 불면증상에 영향을 주고, 이러한 불면증상은 다시 정신-생리학적 기전(psycho-physiological mechanism)에 의해 수면호흡장애에 영향을 주는 악순환을 반복하여 불면증과 유사한 증상을 호소할 수 있다[20]. 본 연구에서도 수면다원검사 당시 환자가 지각하는 수면시간이 PI군과 COMISA군에서 약 1시간 정도 적은 것으로 보고한 바 불면증의 특성이 강한 것을 알 수 있다. 따라서 COMISA군에게 OSA 치료 목적으로 PAP을 적용하기 전에 불면증상에 대해 인지행동치료를 병행하거나 선행하는 것이 PAP 순응도를 올리는데 도움이 될 것이다[32]. 특히 COMISA 환자 중 중증 OSA가 동반된 남성 환자는 동일한 중증도의 여성 환자보다 PAP 순응도가 더 낮은 것으로 보고되고 있는데[11], 본 연구의 COMISA 남성 환자에서 ISI 점수가 PI 남성군과 유사하고 약물 복용력은 PI 남성 환자보다 더 높은 것을 고려하면 남성 COMISA 환자들은 폐쇄수면무호흡보다 불면증 성향이 더 강한 유형(phenotype)일 수 있으므로 좀 더 적극적인 불면증 치료가 필요할 것이다.

COMISA군에서 주관적 평가의 특성은 PI군과 유사한 반면, 수면다원검사에서 COMISA군의 특성은 OSA군과 유사한 특성을 보였다. COMISA군과 OSA군 모두 AHI가 평균 30 /h이 넘었으며, 각성지수도 PI군에 비해 유의하게 높은 것으로 나타났다. COMISA의 진단이 어려운 것은 두 가지 수면 질환의 증상을 공유하기 때문인데, 일단 환자가 불면증이나 OSA로 진단이 되면 다른 질환은 평가하지 않을 수 있다[33]. COMISA군의 각성이 호흡관련 요인이 큰 점을 고려하면 OSA 치료를 위해 적극적인 접근이 필요할 것이다.

본 연구의 제한점으로는 단일 상급종합병원 수면센터에서 시행되었으며, 불면증을 호소하는 환자들은 수면호흡장애 관련 증상이 전혀 없는 경우는 아직 수면다원검사에 대한 급여 적용을 받지 못하고 있어 선택 편위(selection bias)가 있을 수 있다. 또한 진료과별로 환자를 접근하는 방식에 차이가 있을 수 있다. 수면장애 환자들은 신경과, 이비인후과, 정신건강의학과를 비롯한 다양한 진료과를 통해 수면다원검사가 의뢰되는데 진료과별로 환자의 주 호소 증상에 대한 판단이 차이가 있을 가능성이 있으나, 연구가 후향적 의무기록 조사 연구라 환자의 주요 수면장애 증상을 일관되게 사정하지 못 한 점이 있다. 그럼에도 불구하고 불면증상을 호소하는 환자 중 상당수가 OSA가 동반됨을 확인할 수 있었고, 수면다원검사와 같은 객관적 검사가 정확한 진단과 치료적 접근을 하는데 필요하다는 것을 확인한 것에 의의가 있다.

이상을 종합하여 보았을 때, 여성 수면장애 환자들은 남성 환자들에 비해 불면증 특이적 증상 호소가 더 강하고 평소 수면잠복기가 길다고 호소하나 객관적 수면검사에서는 큰 차이가 없어 수면상태 오각성이 큰 성향을 보였고, 남성의 경우에는 불면증 여부와 상관없이 OSA가 동반된 경우 낮잠을 더 많이 자려고 하는 경향이 있음을 확인하였다. COMISA 남성군에서는 불면증 특성과 OSA 특성이 혼재되어 있으므로, 코골이나 무호흡 증상이 없더라도 낮잠을 자거나 수면유지장애의 어려움을 호소한다면 OSA가 동반되었음을 의심하여 적극적인 검사가 필요할 것이다. 불면증 환자에서 OSA가 감별되지 않을 때 불면증 인지행동치료 시 요구되는 수면제한요법이 주간졸음을 더 악화시킬 수 있고, 불면증 개선을 위해 사용되는 약물도 OSA 증상을 악화시킬 수 있다[20]. 본 연구는 불면증에서도 객관적 검사가 필요함을 보여주는 근거를 제시하고 있어 임상적 의의가 있다고 생각된다.