주간과다졸림 및 불면증을 호소하는 환자의 임상적, 수면다원검사적 특징

Clinical and Polysomnographic Characteristics of Patients Complaining of Excessive Daytime Sleepiness and/or Insomnia

Article information

J Sleep Med. 2023;20(1):54-61
Publication date (electronic) : 2023 April 30
doi : https://doi.org/10.13078/jsm.230008
Department of Neurology, Neuroscience Center, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
이수진orcid_icon, 송주연orcid_icon, 주은연orcid_icon
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 신경과, 뇌신경센터
Address for correspondence Jooyeon Song, MD Department of Neurology, Neuroscience Center, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06351, Korea Tel: +82-2-3410-1925 Fax: +82-2-282-2607 E-mail: a1602763@gmail.com
Received 2023 March 19; Revised 2023 April 4; Accepted 2023 April 18.

Trans Abstract

Objectives

This study aimed to investigate group differences in demographic, clinical, and polysomnographic characteristics based on the presence or absence of excessive daytime sleepiness (EDS) and insomnia symptoms.

Methods

In this retrospective study, patients were divided into five groups based on their Epworth Sleepiness Scale and Insomnia Severity Index scores. The participants’ demographics, sleep-related symptoms, questionnaires, and polysomnography findings were used in the analysis.

Results

The study found that patients in the group with EDS were younger, were mostly males, and had higher body mass index (BMI) than other groups. They also reported obstructive sleep apnea symptoms. The patients in the group with both EDS and insomnia were younger and had a higher BMI than other groups. They reported higher levels of fatigue and depression, as well as insomnia, rapid eye movement sleep behavior disorder and restless legs syndrome symptoms. The patients in the group with only insomnia had a higher proportion of females, were older, and had a lower BMI than other groups. Most characteristics of the patients in the threshold insomnia group were similar to those of the patients in the EDS-insomnia group. The normal group had a higher proportion of males and a higher prevalence of obstructive sleep apnea; however, they reported lower sleep-related symptoms. Furthermore, the polysomnography showed differences among the five groups in total sleep time, sleep latency, sleep efficiency, total arousal index, and spontaneous arousal. Total apnea-hypopnea index was significantly lower in the insomnia group than that in other groups.

Conclusions

This study demonstrated the clinical and polysomnographic characteristics of the five groups through self-reported questionnaires. The findings provided evidence to help assess patients’ sleep problems and the possibility of sleep disorders.

서 론

수면 장애는 외래 환자를 진료하는 환경에서 대면하는 가장 흔한 임상 문제 중 하나로서, 그 정의는 정상적인 수면 패턴에 방해가 생기는 것으로, 본인의 나이에 따른 일반적인 구조와 양의 수면을 취하지 못하거나, 충분한 시간의 수면에도 불구하고 낮 동안 각성을 유지하는 데 어려움이 있거나, 수면 리듬의 이상으로 인하여 입면/각성 시간이 일상 생활에 지장을 주는 등의 여러 형태로 나타날 수 있다[1,2]. 그 중에서도 불면증(insomnia) 및 주간과다졸림(excessive daytime sleepiness, EDS)은 성인에서 수면 클리닉을 방문하는 가장 흔한 수면 관련 증상으로, 신체적, 정신적, 사회적, 정서적 기능을 수행하는 데 있어 방해할 수 있으며, 전반적인 삶의 질에 영향을 주는 질환이다[1,3]. 불면증은 적절한 수면의 기회가 주어지더라도 수면 개시 및 유지의 어려움, 원하지 않는 이른 아침의 기상 등의 증상과 함께 다양한 주간장애가 동반될 때 진단된다[4,5]. 유병률은 10%-15%로 알려져 있으나 문헌에 따라 37%까지 보고되기도 하며, 한국에서는 22.8%의 유병률을 보였다[6-8]. EDS는 깨어 있는 동안 각성 상태를 유지할 수 없는 능력을 뜻하며, 미국 성인의 약 20%가 일상 생활을 방해할 정도의 주간 졸림을 호소한다. EDS의 가장 흔한 원인은 수면 시간의 부족이며, 폐쇄수면무호흡(obstructive sleep apnea, OSA), 기면증 등의 수면 질환과 진정제 복용, 정신과적 질환에 의해서도 나타날 수 있다[9].

수면장애의 두 가지 대표 증상은 서로 반대의 의미를 내포하나, 불면증과 EDS가 동반되는 경우도 적지 않다. 많은 선행 연구에서 불면증과 EDS 간의 관련성에 대해 보고하고 있는데, 한 연구에서는 불면 증상이 있는 사람 중 49.4%가 EDS 증상을 호소하였으며, 반대로 EDS 증상이 있는 사람의 61.6%가 불면 증상을 호소하였다고 밝혔다. 또한 연령과 성별을 통제하고도 불면 증상과 EDS 증상이 유의미한 관련성이 있었으며, 불면증 환자가 졸음을 보고할 가능성이 유의하게 높았다고 보고하였다[10,11]. 불면증 환자가 불면증이 없는 환자보다 주간 졸음 점수가 유의미하게 높았으며, 불면증이 있는 사람들이 없는 사람들보다 EDS의 위험성이 3배 더 높았다고 밝혔다[12]. 이처럼 불면증과 EDS는 배타적으로 나타나는 증상이 아니며, 동반 가능성이 높다는 것을 확인하였다. 하지만 불면증과 EDS의 동반 유무에 따른 임상적 특징 및 수면다 원검사(polysomnography, PSG) 상의 차이 등에 대한 연구는 거의 되어 있지 않다.

불면증과 EDS는 환자의 주관적인 증상 보고를 근거로 임상 판단에 의해 진단되므로, 진단을 위해서는 환자들의 주관적 증상 파악이 우선적으로 실시되어야 한다[4,13]. 불면증 및 EDS의 증상 평가를 위해 자기 보고식 설문지를 활용할 수 있는데 가장 많이 사용되는 척도로는 불면증 심각도 척도(Insomnia Severity Index, ISI)와 앱워스 주간 졸음 척도(Epworth Sleepiness Scale, ESS)가 있다[14-17]. 이에 본 연구에서도 환자들의 불면증 및 EDS 증상을 확인하기 위해 ISI와 ESS를 활용하고자 한다.

따라서 본 연구에서는 ISI와 ESS 설문지 점수에 따라 5개 군으로 구분하였으며, 각 군 간 특성 차이가 있을 것으로 가정하였다. 이에 일반적 및 임상적 특징, 설문지 또는 수면다원 검사 결과에서 각 군 간 차이가 있는지를 확인하고자 한다. 또한 이를 통해 각 군의 고유 특징을 파악하여 5개 군에 대한 이해를 높이고자 한다.

방 법

연구 대상

본 연구는 의무기록을 이용한 후향적 조사로, 2014년 10월부터 2021년 8월까지 삼성서울병원 수면센터에서 수면다원 검사를 실시한 환자를 대상으로 하였다. 연구 대상은 만 18세 이상의 성인 중 설문 작성이 가능한 내국인으로 불면증 심각도 및 주간 졸림 정도에 대한 질문을 작성한 경우 포함하였다. 반면, 임산부 및 주요 우울장애, 조현병, 신체화 장애를 비롯한 정신질환이 있는 경우는 제외하였으며, 여러 번의 수면다원검사를 실시한 경우 첫 번째 검사만 분석에 이용하였다. 이에 총 5,481명의 자료가 분석에 포함되었다. 본 연구에 사용된 연구 기준, 방법 및 평가는 삼성서울병원 기관윤리심의위원회의 심의(승인번호: 2022-07-003)와 동의 면제 승인을 획득하였으며, 기관윤리심의위원회의 관리감독하에 시행되었다.

측정도구

모든 연구 참가자는 수면다원검사 실시 전 아래에 제시된 자기 보고식 설문지를 작성하였으며, 이후 수면다원검사를 실시하였다. 또한 연령, 성별, 생년월일, 신장, 체중, 체질량지수(body mass index, BMI) 및 최종 진단명 등의 정보도 함께 수집하였다.

자기 보고식 설문지

병력 정보지

병력 정보지는 4주간의 수면 문제 유무와 수면제 복용 여부 등에 대한 질문으로 구성되어 있다. 특히 수면 문제의 경우, 코골이, 수면 무호흡, 야뇨, 입면의 어려움, 깊은 잠의 감소, 잠꼬대 등 주요 수면 장애와 관련된 증상에 대해 예/아니오로 응답하도록 구성되었다(Supplementary Table 1 in the online-only Data Supplement).

불면증 심각도 척도(ISI)

ISI 설문지는 2주 동안 개인이 지각한 불면증 심각도를 측정하며 총 7문항으로 구성되어 있다. 각 문항은 4점 리커트 척도로 평가하며 총점의 범위는 0-28점이다. 점수가 높을수록 불면증이 심각하다는 것을 의미하며, 총점이 15점 이상이면 불면증 위험군으로 분류한다. 또한 ISI 점수에 따라 4개의 집단으로 구분할 수 있는데 8점 미만은 임상적으로 유의한 불면증이 없는 집단, 8점 이상에서 15점 미만은 역치 이하의 불면증 집단, 15점 이상에서 21점 미만은 중등도 불면증 집단, 22점 이상에서 28점까지는 중증 불면증 집단으로 분류한다[14,15].

앱워스 주간 졸음 척도(ESS)

ESS 설문지는 Johns17에 의해 개발된 설문지로 다양한 환경에서 주간의 졸림 정도를 측정한다. 총 8문항으로 4점 리커트 척도로 평가하며 총점의 범위는 0-24점이다. 점수가 높을수록 주간에 졸음을 많이 느낀다는 것을 의미하며, 총점이 11점 이상인 경우 주간과다졸림증으로 볼 수 있다[16,17].

피츠버그 수면의 질 척도(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)

PSQI 설문지는 지난 한 달 동안의 수면에 대한 주관적인 평가를 측정하며, 총 18개 문항으로 구성되어 있다. 본 설문지는 주관적 수면의 질, 수면 잠복기, 수면 시간, 수면 효율성, 수면 방해, 수면제 사용 여부, 낮 동안의 기능 장애와 같이 7개의 영역을 측정한다. 각 영역은 0-3점의 점수를 가지며 총점은 0-21점이다. 점수가 높을수록 수면의 질이 낮음을 의미한다[18,19].

피로 증상 척도(Fatigue Severity Scale, FSS)

FSS는 총 9문항으로 구성되어 있으며, 지난 일주일 간의 피로에 대해 7점 리커트 척도로 평가한다. 총점은 0-63점이며, 점수가 높을수록 피로도가 심함을 의미한다[20,21].

벡 우울척도 2판(Beck Depression Inventory-II, BDI-II)

BDI-II는 2주간의 우울 심각도를 측정하며 총 21개 문항으로 구성되어 있다. 4점 리커트 척도로 평가하며 총점의 범위는 0-63점이다. 점수가 높을수록 우울 증상이 심각함을 의미한다[22,23].

수면다원검사(PSG)

PSG는 자는 동안에 나타나는 뇌파, 안전도, 턱 및 다리 근전도, 호흡 기류, 호흡 노력, 산소포화도, 심전도, 자세, 코골이 등 다양한 생체신호들을 감지하여 수면 단계분포, 수면 분절 및 수면 중 각성 정도 등을 측정한다. 본 연구에서는 Embla N 7000 기종(Medcare-Embla, Reykjavik, Iceland)을 이용하였다. 수면다원검사 평가는 American Academy of Sleep Medicine Manual [4]에 따라 판독하였다. 이를 통해 총 수면시간(total sleep time, TST), 수면잠복기(sleep latency, SL), 입면 후 각성시간(wakefulness after sleep onset, WASO), 수면 효율성(sleep efficiency, SE), 수면단계, 무호흡-저호흡 지수(total apnea-hypopnea index, AHI), 총 각성지수(total arousal index, AI), 자발각성지수(spontaneous arousal index, spontaneous AI), 운동각성지수(movement arousal index, MAI) 및 주기성 사지 운동 지수(periodic limb movement index, PLMi) 등을 산출하였다.

집단 구분

불면증 및 EDS 증상 유무에 따른 집단 분류를 위해 ISI 및 ESS의 절단점을 기준으로 5개의 군으로 구분하였다. 구체적으로 살펴보면 ISI가 15점 미만이나 ESS가 11점 이상인 ‘주간과다졸림증군(excessive daytime sleepiness group, EDS group)’, ISI가 15점 이상이고 ESS도 11점 이상인 ‘주간과다졸림증 및 불면 증상 동반군(excessive daytime sleepiness and insomnia group, EDS-Insom group)’, ISI가 15점 이상이나 ESS가 11점 미만은 ‘불면증군(insomnia group, Insom group)’으로 구분하였다. 또한 ISI가 15점 미만이고 ESS도 11점 미만인 경우, ISI의 세부 집단 구분 기준에 따라 ISI가 8점 미만인 ‘정상군(normal group)’, ISI가 8점 이상 15점 미만인 ‘역치하 불면증군(subthreshold insomnia group, Sub-Insom group)’으로 세분화하였다(Fig. 1).

Fig. 1.

Schematized group based on Epworth Sleepiness Scale (ESS) and Insomnia Severity Index (ISI) Scores. The patients were divided into five groups according to the presence or absence of insomnia and excessive daytime sleepiness (EDS) symptoms, based on the cut-off value of ESS and ISI. EDS-Insom, excessive daytime sleepiness and insomnia; Insom, insomnia; Sub-Insom, subthreshold insomnia.

통계 방법

수집된 자료는 유의수준 0.05로 하여 SPSS WIN version 18.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA)을 이용하여 다음과 같이 분석하였다. 첫째, 대상자의 일반적 특성과 측정 변수들의 평균 및 표준편차, 빈도와 백분율을 알아보기 위해 기술통계와 빈도 분석을 실시하였다. 둘째, 군 간 비교를 위해 범주형 변수의 경우 chi-squared test와 Fisher’s exact test를 시행하였으며, 연속형 변수의 경우 일원배치분산분석(one way analysis of variance, one way ANOVA)를 시행하고 사후 검정은 Bonferroni, Scheffe, Dunnett T3 test를 사용하였다.

결 과

5개 군의 일반적 특성 비교

분석에 포함된 5,481명의 환자들의 평균 연령은 50.8세였으며, 남성의 비율이 71.0% (3,892명)였다. 각 군의 분포를 살펴보면 EDS 군이 1,428명(26.0%)으로 가장 많았고, Sub-Insom군 1,152명(21.0%), 정상군 1,142명(20.8%), Insom 군이 932명(17.0%), EDS-Insom 군 827명(15.1%) 순이었다(Table 1).

Demographics, clinical and questionnaire results of the five groups

연령에서 군 간 유의한 차이를 보였는데, Insom 군이 56.8세로 다른 군에 비해 나이가 더 많았고, EDS 및 EDS-Insom 군의 나이가 가장 낮은 것으로 나타났다(각 47.3세, 48.3세). 성별의 경우 다른 군에 비해 EDS 군(77.6%)과 정상군(78.2%)은 남성의 비율이 높은 편이었고, Insom 군은 남성의 비율이 가장 낮았다(53.3%, p<0.001). BMI도 군 간 유의미한 차이를 보였는데 EDS 및 EDS-Insom 군(각 25.9 kg/m2, 25.9 kg/m2)이 Insom 군에 비해 높았다(24.8 kg/m2).

OSA와 불면증 진단 비율에서도 유의미한 차이를 보였는데, EDS군과 정상군에서 OSA 진단 비율이 높았으며(각 79.3%, 78.5%), 불면증의 경우 Insom 군이 25.6%로 가장 높게 나타났다. 또한 Insom 군이 다른 군에 비해 수면제 복용 비율이 높았는데 28.9%가 수면제를 복용하는 것으로 확인되었다.

5개 군의 설문지 비교

PSQI, FSS, BDI-II 설문지에서도 군 간 유의미한 차이가 확인되었다. 구체적으로 PSQI는 Insom 군(11.8점)에서 점수가 가장 높았으며, 이어 EDS-Insom 군(11.1점), Sub-Insom 군(7.4점), EDS 군(6.9점), 정상군(4.5점) 순이었다. FSS의 경우 EDS-Insom 군이 45.6점, Insom 군이 39.3점, EDS 군이 35.4점, Sub-Insom 군이 30.7점, 정상군이 22.7점 순으로 높았다. BDI-II는 EDS-Insom 군(19.0점)에서 접수가 가장 높았으며 이어 Insom 군(17.3점), EDS 군(12.3점)과 Sub-Insom 군(12.2점), 정상군(7.8점) 순으로 확인되었다(Table 1).

또한 수면 문제 유무를 확인한 질문지를 비교하였을 때, 군 간 유의미한 차이를 보였다. 먼저, 코골이와 수면 무호흡 증상의 경우 EDS 군이 다른 군에 비해 증상이 있다고 보고한 비율이 더 높았고, Insom 군은 낮았다. 반면 야뇨 증상, 입면의 어려움 및 수면 유지의 어려움은 Insom 군과 EDS-Insom 군이 다른 군에 비해 더 많이 나타났으며 반대로 EDS 군과 정상군은 적게 나타났다. 잠꼬대 및 꿈의 행동화 증상은 EDS-Insom 군에서 높은 비율을 보였고, 정상군에서는 낮은 비율을 보였다. 낮잠의 증가와 관련하여 EDS 군과 EDS-Insom 군에서 증상이 있다고 보고한 비율이 더 높았고 정상군과 Insom 군은 낮은 비율을 보였다. 하지불안증상의 경우, EDSInsom 군과 Insom 군에서 더 많이 보고되었으며, 정상군에서는 더 적게 보고되었다. 또한 수면 문제 인지 여부에 대해 확인하였을 때, EDS-Insom 군과 Sub-Insom 군, Insom 군은 문제가 있다고 보고한 비율이 높았으나 정상군은 문제가 없다고 보고한 비율이 높았다. 수면 문제 치료 의사의 경우 EDS-Insom 군과 Insom 군은 다른 군에 비해 치료 의사를 더 많이 보였으나, 정상군은 치료 의사가 낮은 편이었다(Table 2).

The proportion and comparison of symptoms of sleep disorders questionnaire among the five groups

5개 군의 수면다원검사 결과 비교

수면다원검사 결과, TST, SE, SL, WASO, N2 수면(N2 sleep %), N3 수면(N3 sleep %), 렘수면(rapid eye movement [REM] sleep %), AHI, 총 각성지수, 자발각성지수, MAI 및 PLMi 등에서 유의미한 차이를 보였다(Table 3). 먼저, TST는 EDS 군이 365.8분으로 가장 길었으며 Insom 군은 342.4분으로 가장 짧았다. SE는 EDS 군과 정상군에서 각 84.9%, 83.9%로 다른 군에 비해 높은 편이었으며 Insom 군은 가장 낮게 나타났다(78.4%). SL과 WASO의 경우 Insom 군이 가장 길게 나타났으며(각 17.5분, 75.9분), EDS 군이 가장 짧았다(각 8.9분, 55.1분). SL과 WASO의 경우 Insom 군이 가장 길게 나타났으며(각 17.5분, 61.8분), EDS 군이 가장 짧았다(각 8.9분, 42.6분). 수면 단계별로 살펴보면, N1 수면에서는 유의미한 차이가 관찰되지 않았으나, N2 수면에서는 Insom 군이 56.0%로 가장 높은 비율을 보였다. N3 수면은 EDS 군과 Insom 군 간에 유의미한 차이를 보였는데 Insom 군이 4.5%인 것에 반해 EDS 군은 5.5%로 더 높았다. AHI는 Insom 군이 다른 군에 비해 유의하게 낮았고, 총 각성지수의 경우 Insom 군이 EDS 군, EDS-Insom 군에 비해 낮았으나 자발각성지수는 Insom 군이 다른 군에 비해 높은 것으로 확인되었다. 또한 MAI는 Insom 군이 다른 군에 비해 더 높게 나타났으며, PLMi는 EDS 군과 정상군에 비해 Insom 군이 더 높은 것으로 나타났다.

Polysomnography results among the five groups

고 찰

본 연구는 불면증 증상과 EDS의 유무에 따라 다섯 개의 군으로 구분하여 각 군 간 차이가 있을 것으로 가정하고 일반적 특성 및 임상적 특성, 설문지나 수면다원검사 결과가 군 간 차이가 있는지를 확인하였다. 연구 결과, EDS군은 남성의 비율이 높고, 연령이 낮으며, BMI가 높았다. OSA 진단 비율이 높았으며, OSA 관련 증상도 더 많이 보고하였다. EDS-Insom 군은 연령이 낮은 편이었으며 BMI는 높았다. 설문지 상에서 우울증과 피로도가 높게 나타났으며, 야뇨, 불면, 하지불안, 렘수면행동장애 관련 증상이 주로 보고되었다. Insom 군은 불면증으로 진단된 비율이 높았으며, 여성의 비율과 연령이 모두 높은 편이었다. 설문지상 수면의 질이 낮았으며 불면 및 하지 불안 증상을 주로 보고하였다. 정상군은 남성의 비율이 높은 편이었으며, OSA 진단율도 높았으나 주관적으로 보고되는 수면 문제는 적은 편이었다. 수면다원검사 결과, EDS 군은 TST가 가장 길고 SE도 높은 편이었으며, Insom 군은 SL, WASO가 길어 TST 및 SE가 낮게 나타났다. 총 각성지수는 EDS 군, EDS-Insom 군이 Insom 군에 비해 높았으며 자발각성지수는 Insom 군에서 가장 높았다.

가장 먼저, Insom 군의 특징은 다른 집단과 구분되며, 선행 연구에서 밝혀진 특징과 유사하게 확인되었다. 불면증은 여 성의 비율이 높은 편이며, 연령이 높을수록 증가한다고 알려 져 있다[24,25]. 또한 불면증의 PSG 지표는 낮은 수면효율성과 긴 WASO를 특징으로 한다[26]. 더불어 본 연구와 동일하게 ISI 점수에 따른 PSG 차이를 살펴본 연구에서는 불면증군이 TST가 짧고 SL이 더 길게 나타났다고 밝혔다[27]. 이처럼 5개군 으로 나눠진 Insom 군은 기존 연구에서 밝혀진 것처럼 불면 증의 특성과 유사함을 확인하였다.

EDS-Insom 군은 EDS 군과 Insom 군의 특징이 혼재되어 있는 양상을 확인할 수 있었으며, 단일 증상군에 비해 관련 변수들의 수치는 낮은 편이었다. EDS와 불면증이 동반하는 경우의 수면다원검사 특징에 관련해서는 아직까지 많은 연구들이 이루어지지 않았으며 OSA, 불면증 및 수면무호흡증이 동반된 불면증(comorbid insomnia and sleep apnea, COMISA)의 수면다원검사 결과를 비교한 연구가 유일하다[28]. 해당 연구에서는 OSA가 COMISA, 불면증에 비해 WASO가 더 짧고, TST와 SE가 길게 나타났다고 밝혔는데 이는 본 연구에서도 동일하게 확인되었다. 또한 EDS-Insom 군에서 특징적인 것은 다른 집단에 비해 FSS와 BDI-II 점수가 가장 높았는데, 이는 EDS와 불면증이 기분 장애와 높은 관련성이 있다는 점에서 이해될 수 있다[29]. 이와 유사하게 COMISA 군은 피로와 기분 장애가 주된 증상으로 여겨지고 있으며, OSA 환자와 COMISA 환자를 비교하였을 때 COMISA 환자의 우울감이 더 높게 나타났다는 점에서 일부 설명이 가능하다[30,31]. EDS-Insom 군에서 기분 장애와 같은 심리적 특성에 대해서 추가적으로 확인할 필요성이 제기된다. 이외에도 EDS-Insom 군에서는 렘수면행동장애(rapid eye movement sleep behavior disorder, RBD)와 관련된 증상의 보고가 다른 집단에 비해 높은 편이었다. 실제로 EDS는 RBD와도 관련이 있다고 알려져 있으며 RBD 환자에게서 EDS는 신경 퇴행성 질환 특히 파킨슨 질환의 발병 위험 증가와 관련이 있다고 알려져 있다[32,33]. 이처럼 EDS와 불면증이 동반되는 환자의 경우 다양한 수면 질환 및 심리적 질환과의 관련성이 제기되는 바, 추가적인 연구들이 필요할 것으로 보인다.

Sub-Insom 군의 경우, OSA 증상 및 불면 관련 특성이 함께 확인되어 수면 장애 관련 증상 보고 및 수면다원검사에서 Insom 군보다 EDS-Insom 군과 유사한 경향을 보인 것이 가장 특징적이다. 다만, EDS-Insom 군과 달리 Sub-Insom 군은 피로 및 우울감이 낮은 편이었는데, 이는 앞서 언급했듯이 EDS와 심리적 특성과의 관련성과 연결지어 이해될 수 있다[29-31]. 이에 향후 연구에서는 Sub-Insom 군과 EDS 군의 심리적 특성 차이를 확인하고, Sub-Insom 군의 EDS 및 불면증 동반 발병 가능성에 대해 살펴볼 필요가 있겠다.

또한 EDS 군과 정상군이 AHI에서 차이를 보이지 않았으며 성별 및 OSA 진단 비율 등에서 비슷한 특징을 보였다. 이는 OSA가 EDS와 관련이 높다고 알려져 있으나 OSA 환자들 모두에게 EDS 증상이 나타나는 것은 아니며 OSA에서 EDS가 발병하는 병태생리학적 메커니즘은 매우 복잡하다는 선행 연구 결과와 연결지어 이해할 수 있다[34]. 또한 두 군 간 차이를 보였던 연령, BMI, TST, SL, WASO, 무호흡지수 등은 두 군을 구분하는 주요 지표로 볼 수 있는데 이는 선행 연구의 결과들과 유사하게 나타났다. 기존 연구에서 EDS는 비만과 관련성이 높으며 OSA에서는 저산소증으로 인해 이차적 효과로서 수면 중 뇌 영역에서 반복적인 야간 각성 등으로 인해 유발될 수 있다고 알려져 있다. 실제 OSA 환자를 대상으로 EDS 예측 요인을 살펴본 연구에서, 높은 수면 효율성, 높은 총 각성 수, 코골이의 심각도 등이 EDS의 예측 요인으로 확인되었다[35,36]. 본 연구에서도 앞서 제시된 대부분의 특징이 확인되었으나 총 각성 수의 경우 두 군 간 차이가 확인되지 않았다는 점에서 추가적인 확인이 필요할 것으로 보인다.

정상군의 경우 OSA 진단 비율이 높았으며 AHI도 EDS가 있는 군과 차이가 없었으나, EDS 군에 비해 OSA 관련 증상 보고는 적은 편이었고, 스스로 수면 문제가 있다고 생각하는 비율도 낮았다. 주관적으로 호소하는 수면문제가 없는 정상군에 해당하나 실제 검사상에서는 수면장애로 분류될 가능성이 존재함을 의미하는데, 특히 OSA 환자군에서 자신의 증상을 인지하지 못할 가능성이 높다고 알려져 있다[37,38]. OSA 환자와 단순 코골이 환자의 인식도를 비교한 연구에 따르면, 단순 코골이 환자보다 OSA 환자들이 자신의 증상을 인지하지 못하였다고 밝혔다[39]. 더불어 수면 중 무호흡 또는 저호흡이 스스로 인식하기 어려운 증상이기 때문에 환자들이 본인의 질환을 간과하게 되는 경우가 많다는 점으로 설명될 수 있다[37,38]. 이처럼 수면센터에 내원하는 환자들 중 주관적으로 보고하는 수면 문제가 없더라도, 객관적 검사 시행이 필요할 수 있음을 시사한다.

본 연구의 제한점 및 후속연구를 위한 제언은 다음과 같다. 본 연구에 활용된 자료는 남성 및 OSA 환자에 다소 치중되어 있다. 이에 다양한 수면장애 및 여성 환자의 자료가 충분히 반영되지 못하였으므로 연구 결과를 일반화하여 적용하기에는 한계가 존재한다. 따라서 여성 및 다양한 수면장애 환자의 데이터를 수집하여 각 집단의 특징에 대해 추가적으로 검증할 필요성이 제기된다. 또한 불면증과 EDS 모두 심리적 특성과 관련이 높은 질환으로 알려져 있으나, 본 연구에서는 심리적 특성을 살펴볼 변수가 부족하였다. 이에 향후 연구에서는 심리적 특성에 대해 추가적으로 확인할 필요가 있겠다.

이러한 제한점에도 불구하고 본 연구에서는 설문지를 통해 측정된 불면증 및 EDS 여부에 따라 5개의 군을 나누어 각 군 간의 차이를 확인하고 특성을 파악하였다는데 의의가 있다. 특히 이는 수면 클리닉이나 수면장애 스크리닝이 필요한 상황에서 도움이 될 수 있다. 구체적으로 하나의 증상만 호소한 EDS 군과 불면증군에 해당하는 환자들은 각각 OSA와 불면증을 가장 우선으로 고려할 수 있다. 반면, EDS와 불면증을 함께 보고하는 환자의 경우 COMISA를 비롯하여 다양한 수면장애의 가능성을 고려해야 하며 이외에도 정서적인 어려움에 대해 파악하고 개입해야 할 필요성이 있다. EDS 증상을 보고하지 않으나 역치하 수준의 불면증을 호소하는 환자의 경우, 호소하는 증상은 불면 증상이나 OSA 가능성을 배제할 수 없으며 향후 EDS와 불면증의 동반 발병 가능성을 고려한 추적 관찰 및 개입이 필요할 것으로 여겨진다. 아울러 EDS와 불면 증상을 모두 호소하지 않는 환자일지라도 스스로 지각하지 못하는 수면 문제를 경험할 가능성이 높기 때문에 객관적 검사의 필요성이 제기되며, 이를 통해 수면 문제를 지각하고 치료에 적극적으로 개입할 수 있도록 도와야 한다. 이처럼 본 연구 결과를 기반으로 간단한 설문지만으로도 환자의 수면 문제 및 수면 질환 가능성을 파악할 수 있게 도움을 줄 수 있는 진단적 근거로 활용될 수 있으며 더 나아가 개입에 있어 추가적으로 고려해야 할 사항에 대한 근거도 제시하고 있어 의의가 있다고 생각된다.

Supplementary Materials

The online-only Data Supplement is available with this article at https://doi.org/10.13078/jsm.230008.

Supplementary Table 1.

Symptoms of sleep disorders questionnaire

jsm-230008-supplementary-Table-1.pdf

Notes

Eun Yeon Joo, a contributing editor of the Journal of Sleep Medicine, was not involved in the editorial evaluation or decision to publish this article. All remaining authors have declared no conflicts of interest.

Author Contributions

Conceptualization: Eun Yeon Joo. Data curation: Sujin Lee. Formal analysis: all authors. Investigation: all authors. Methodology: all authors. Project administration: Eun Yeon Joo. Resources: Jooyeon Song, Eun Yeon Joo. Software: Sujin Lee, Jooyeon Song. Supervision: Eun Yeon Joo. Validation: all authors. Visualization: Jooyeon Song. Writing—original draft: all authors. Writing—review & editing: all authors.

Funding Statement

None

References

1. Karna B, Gupta V. Sleep disorder Treasure Island: StatPearls Publishing; 2022.
2. Buysse DJ. Insomnia. JAMA 2013;309:706–716. https://doi.org/10.1001/jama.2013.193.
3. Soh M. Survey of knowledge on insomnia for sleep clinic clients. Sleep Med Psychophysiol 2019;26:23–32. https://doi.org/10.14401/KASMED.2019.26.1.23.
4. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders 3rd edth ed. Darien: American Academy of Sleep Medicine; 2014.
5. Ohayon MM, Reynolds CF 3rd. Epidemiological and clinical relevance of insomnia diagnosis algorithms according to the DSM-IV and the international classification of sleep disorders (ICSD). Sleep Med 2009;10:952–960. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2009.07.008.
6. Morin CM, Benca R. Chronic insomnia. Lancet 2012;379:1129–1141. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60750-2.
7. Morphy H, Dunn KM, Lewis M, Boardman HF, Croft PR. Epidemiology of insomnia: a longitudinal study in a UK population. Sleep 2007;30:274–280. https://doi.org/10.1093/sleep/30.3.274.
8. Cho YW, Shin WC, Yun CH, Hong SB, Kim J, Earley CJ. Epidemiology of insomnia in Korean adults: prevalence and associated factors. J Clin Neurol 2009;5:20–23. https://doi.org/10.3988/jcn.2009.5.1.20.
9. Pagel JF. Excessive daytime sleepiness. Am Fam Physician 2009. 79391–396. https://doi.org/10.3988/jcn.2009.5.1.20.
10. Ohayon MM. Epidemiology of excessive daytime sleepiness. Sleep Med Clin 2006;1:9–16. https://doi.org/10.1016/j.jsmc.2005.11.004.
11. Roth T, Jaeger S, Jin R, Kalsekar A, Stang PE, Kessler RC. Sleep problems, comorbid mental disorders, and role functioning in the national comorbidity survey replication. Biol Psychiatry 2006;60:1364–1371. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2006.05.039.
12. Kao CC, Huang CJ, Wang MY, Tsai PS. Insomnia: prevalence and its impact on excessive daytime sleepiness and psychological well-being in the adult Taiwanese population. Qual Life Res 2008;17:1073–1080. https://doi.org/10.1007/s11136-008-9383-9.
13. Kim MK. Diagnosis and assessment of excessive daytime sleepiness. J Korean Sleep Soc 2004. 11–7.
14. Bastien CH, Vallières A, Morin CM. Validation of the insomnia severity index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Med 2001;2:297–307. https://doi.org/10.1016/s1389-9457(00)00065-4.
15. Cho YW, Song ML, Morin CM. Validation of a Korean version of the insomnia severity index. J Clin Neurol 2014;10:210–215. https://doi.org/10.3988/jcn.2014.10.3.210.
16. Cho YW, Lee JH, Son HK, Lee SH, Shin C, Johns MW. The reliability and validity of the Korean version of the Epworth sleepiness scale. Sleep Breath 2011;15:377–384. https://doi.org/10.1007/s11325-010-0343-6.
17. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991;14:540–545. https://doi.org/10.1093/sleep/14.6.540.
18. Buysse DJ, Reynolds CF 3rd, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res 1989;28:193–213. https://doi.org/10.1016/0165-1781(89)90047-4.
19. Sohn SI, Kim DH, Lee MY, Cho YW. The reliability and validity of the Korean version of the Pittsburgh Sleep Quality Index. Sleep Breath 2012;16:803–812. https://doi.org/10.1007/s11325-011-0579-9.
20. Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD. The fatigue severity scale. Application to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol 1989;46:1121–1123. https://doi.org/10.1001/archneur.1989.00520460115022.
21. Lee JH, Jeong HS, Lim SM, et al. Reliability and validity of the fatigue severity scale among university student in South Korea. Korean J Biol Psychiatry 2013. 206–11. https://doi.org/10.1001/archneur.1989.00520460115022.
22. Beck AT, Steer RA, Brown G. Beck depression inventory–II Psychological Assessment; 1996.
23. Lim SY, Lee EJ, Jeong SW, et al. The validation study of Beck Depression Scale 2 in Korean version. Anxiety Mood 2011. 748–53.
24. Zhang B, Wing YK. Sex differences in insomnia: a meta-analysis. Sleep 2006;29:85–93. https://doi.org/10.1093/sleep/29.1.85.
25. Kim KW, Kang SH, Yoon IY, et al. Prevalence and clinical characteristics of insomnia and its subtypes in the Korean elderly. Arch Gerontol Geriatr 2017;68:68–75. https://doi.org/10.1016/j.archger.2016.09.005.
26. Crönlein T, Geisler P, Langguth B, et al. Polysomnography reveals unexpectedly high rates of organic sleep disorders in patients with prediagnosed primary insomnia. Sleep Breath 2012;16:1097–1103. https://doi.org/10.1007/s11325-011-0608-8.
27. Sadeghniiat-Haghighi K, Yazdi Z, Firoozeh M. Comparison of two assessment tools that measure insomnia: the insomnia severity index and polysomnography. Indian J Psychol Med 2014;36:54–57. https://doi.org/10.4103/0253-7176.127251.
28. Wulterkens BM, Hermans LWA, Fonseca P, et al. Sleep structure in patients with COMISA compared to OSA and insomnia. J Clin Sleep Med 2003;Feb. 3. [Epub]. https://doi.org/10.5664/jcsm.10500.
29. Barateau L, Lopez R, Franchi JA, Dauvilliers Y. Hypersomnolence, hypersomnia, and mood disorders. Curr Psychiatry Rep 2017. 1913. https://doi.org/10.1007/s11920-017-0763-0.
30. Lang CJ, Appleton SL, Vakulin A, et al. Co-morbid OSA and insomnia increases depression prevalence and severity in men. Respirology 2017;22:1407–1415. https://doi.org/10.1111/resp.13064.
31. Luyster FS, Buysse DJ, Strollo PJ Jr. Comorbid insomnia and obstructive sleep apnea: challenges for clinical practice and research. J Clin Sleep Med 2010;6:196–204. https://doi.org/10.5664/jcsm.27772.
32. Xiang YQ, Xu Q, Sun QY, et al. Clinical features and correlates of excessive daytime sleepiness in Parkinson’s disease. Front Neurol 2019;10:121. https://doi.org/10.3389/fneur.2019.00121.
33. Zhou J, Zhang J, Lam SP, et al. Excessive daytime sleepiness predicts neurodegeneration in idiopathic REM sleep behavior disorder. Sleep 2017. 40zsx041. https://doi.org/10.1093/sleep/zsx041.
34. Javaheri S, Javaheri S. Update on persistent excessive daytime sleepiness in OSA. Chest 2020;158:776–786. https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.02.036.
35. Gandhi KD, Mansukhani MP, Silber MH, Kolla BP. Excessive daytime sleepiness: a clinical review. Mayo Clin Proc 2021;96:1288–1301. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2020.08.033.
36. Seneviratne U, Puvanendran K. Excessive daytime sleepiness in obstructive sleep apnea: prevalence, severity, and predictors. Sleep Med 2004;5:339–343. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2004.01.021.
37. Hoffstein V, Szalai JP. Predictive value of clinical features in diagnosing obstructive sleep apnea. Sleep 1993;16:118–122. https://doi.org/10.1093/sleep/16.2.118.
38. Tami TA, Duncan HJ, Pfleger M. Identification of obstructive sleep apnea in patients who snore. Laryngoscope 1998. 108(4 Pt 1)508–513. https://doi.org/10.1097/00005537-199804000-00009.
39. Lee S, Kang JM, Cho YS, et al. Comparison of awareness of symptoms and illness between patients with obstructive sleep apnea and simple snoring. Sleep Med Psychophysiol 2016;23:16–24. https://doi.org/10.14401/KASMED.2016.23.1.16.

Article information Continued

Fig. 1.

Schematized group based on Epworth Sleepiness Scale (ESS) and Insomnia Severity Index (ISI) Scores. The patients were divided into five groups according to the presence or absence of insomnia and excessive daytime sleepiness (EDS) symptoms, based on the cut-off value of ESS and ISI. EDS-Insom, excessive daytime sleepiness and insomnia; Insom, insomnia; Sub-Insom, subthreshold insomnia.

Table 1.

Demographics, clinical and questionnaire results of the five groups

Total (n=5,481) EDS (a) (n=1,428) EDS-Insom (b) (n=827) Normal (c) (n=1,142) Sub-Insom (d) (n=1,152) Insom (e) (n=932) p Post-hoc
Demographic information and clinical characteristics
Age (yr) 50.8±14.9 47.3±14.5 48.3±14.5 50.6±15.1 52.4±15.0 56.8±13.2 <0.001 e>d>c>a, b
Sex, male 3,892 (71.0) 1,108 (77.6) 583 (70.5) 893 (78.2) 811 (70.4) 497 (53.3) <0.001 -
BMI (kg/m2)* 25.5±4.1 25.9±4.2 25.9±4.7 25.5±3.8 25.4±4.0 24.8±3.90 <0.001 a>c, d>e / b>e
Final DX-OSA* 4,096 (74.7) 1,131 (79.3) 585 (70.7) 897 (78.5) 888 (77.1) 595 (63.8) <0.001 -
Final DX-Insom* 500 (9.1) 43 (3.0) 93 (11.2) 28 (2.5) 97 (8.4) 239 (25.6) <0.001 -
Taking sleeping pill* 780 (14.9) 48 (3.5) 152 (19.1) 38 (3.5) 134 (12.3) 408 (45.4) <0.001 -
Self-report measure
ESS 9.8±4.9 14.2±2.9 15.4±3.3 6.4±2.5 6.8±2.5 5.9±2.8 - -
ISI 11.6±6.2 9.1±3.6 18.7±3.1 4.2±1.9 10.9±2.0 19.0±3.2 - -
PSQI 8.0±3.9 6.9±2.6 11.1±3.4 4.5±2.0 7.4±2.9 11.8±3.9 <0.001 e>b>d>a>c
FSS* 33.6±13.4 35.4±11.9 45.6±11.0 22.7±9.3 30.7±10.9 39.3±12.6 <0.001 b>e>a>d>c
BDI-II* 13.3±8.8 12.3±7.3 19.0±10.3 7.8±6.1 12.2±7.3 17.3±9.0 <0.001 b>e>a, d>c

Values are presented as mean±standard deviation or n (%) unless otherwise indicated.

*

missing value: BMI (11), Final DX-OSA (1), Final DX-Insom (1), Taking sleeping pill (236), FSS (4,249), BDI-II (146).

EDS, excessive daytime sleepiness; EDS-Insom, excessive daytime sleepiness and insomnia; Sub-Insom, subthreshold insomnia; Insom, insomnia; BMI, body mass index, DX-OSA, diagnosis of obstructive sleep apnea; DX-Insom, diagnosis of insomnia; ESS, Epworth Sleepiness Scale; ISI, Insomnia Severity Index; PSQI, Pittsburgh Sleep Quality Index; FSS, Fatigue Severity Scale, BDI-II, Beck Depression Inventory-II

Table 2.

The proportion and comparison of symptoms of sleep disorders questionnaire among the five groups

Total (n=2,450) EDS (n=615) EDS-Insom (n=328) Normal (n=547) Sub-Insom (n=559) Insom (n=401) p
Snoring 1,875 (78.2) 512 (85.2) 257 (79.3) 421 (78.8) 439 (79.5) 246 (63.4) <0.001
Sleep apnea 1,364 (57.7) 409 (68.4) 193 (59.9) 306 (57.6) 309 (57.5) 147 (39.1) <0.001
Waking up due to the need to urinate 1,074 (44.6) 209 (34.5) 171 (52.8) 170 (31.7) 265 (48.2) 259 (66.2) <0.001
Difficulty falling asleep 879 (36.6) 107 (17.6) 189 (59.6) 43 (8.1) 224 (40.9) 316 (79.8) <0.001
Difficulty staying asleep 1,399 (58.3) 269 (44.8) 287 (88.0) 134 (25.0) 344 (63.6) 365 (92.4) <0.001
Sleep talking 727 (30.9) 178 (30.1) 141 (44.3) 120 (22.8) 166 (30.7) 121 (32.2) <0.001
Acting out dreams 339 (14.4) 79 (13.4) 78 (24.6) 57 (10.8) 74 (13.8) 51 (13.3) <0.001
Increasing naps 731 (30.4) 248 (41.1) 149 (46.1) 109 (20.4) 147 (26.6) 78 (19.8) <0.001
Waking up with cramp 635 (26.5) 161 (26.6) 116 (36.1) 77 (14.3) 137 (25.4) 144 (36.8) <0.001
Having sleeping problem 1,891 (78.6) 462 (76.2) 315 (96.9) 251 (47.1) 467 (86.0) 396 (99.2) <0.001
Want to be treated 1,799 (84.2) 455 (83.0) 273 (95.5) 307 (66.6) 421 (87.3) 343 (95.3) <0.001

Values are presented as n (%) unless otherwise indicated. All items have missing value. EDS, excessive daytime sleepiness; EDS-Insom, excessive daytime sleepiness and insomnia; Sub-Insom, subthreshold insomnia; Insom, insomnia

Table 3.

Polysomnography results among the five groups

Total (n=5,481) EDS (a) (n=1,428) EDS-Insom (b) (n=827) Normal (c) (n=1,142) Sub-Insom (d) (n=1,152) Insom (e) (n=932) p post-hoc
TST (min) 355.2±66.8 365.8±65.0 354.7±70.4 358.2±62.2 349.8±66.1 342.4±69.6 <0.001 a>c>d, e / a>b>e
SL (min) 12.1±19.0 8.9±12.9 11.9±19.8 11.1±17.0 12.8±19.8 17.5±25.1 <0.001 e>b, c, d>a
WASO (min) 50.6±50.0 42.6±45.1 50.4±49.7 48.2±47.1 53.8±50.2 61.8±57.8 <0.001 e>b, c, d>a
WASO (%) 12.2±11.9 10.2±10.6 12.1±11.9 11.6±11.0 13.1±12.1 14.9±13.8 <0.001 e>d>c>a / e>b>a
SE (%) 82.5±12.2 84.9±10.8 81.8±12.4 83.9±11.4 81.8±12.3 78.4±13.8 <0.001 a, c>b, d>e
N1 (%) 21.9±13.8 22.3±14.3 22.1±14.3 21.7±13.6 22.3±13.5 21.1±13.3 - -
N2 (%) 53.5±11.9 52.1±11.4 53.1±12.7 53.4±11.5 53.8±11.4 56.0±12.5 <0.001 e>b / e>c, d> a
N3 (%) 5.1±7.2 5.5±7.5 5.2±7.0 5.2±7.3 4.8±6.9 4.5±7.1 <0.01 a>e
REM (%) 19.5±7.1 20.2±6.7 19.7±7.8 19.8±7.0 19.1±7.0 18.4±7.3 <0.001 a, b, c>e / a>d
Total Apnea Index (/h) 10.9±18.6 12.9±19.9 11.7±22.7 10.8±16.7 11.0±18.1 6.8±13.8 <0.001 a>c>e / b, d>e
Total Hypopnea Index (h) 15.7±13.2 16.1±12.9 15.4±13.9 16.4±13.3 15.8±12.7 14.8±13.2 - -
AHI (/h) 26.5±23.4 29.0±24.4 26.8±24.9 27.2±23.1 26.7±22.9 21.6±20.8 <0.001 a, b, c, d>e
AI (/h) 26.7±16.3 27.7±17.1 27.8±17.8 26.2±15.3 26.8±16.2 24.9±14.4 <0.001 a, b>e
REM-AI (/h)* 22.9±17.1 24.0±16.6 24.2±18.3 22.3±15.6 22.8±16.1 21.1±19.4 <0.01 a, b>e
Lowest SaO2 (%)* 84.5±8.2 83.6±8.7 84.3±8.9 84.6±7.7 84.5±8.0 86.0±7.1 <0.001 e>b, d / e>c>a
ODI* 22.3±22.4 24.6±23.5 23.1±24.7 22.5±22.1 22.8±22.0 17.5±18.2 <0.001 a, b, c, d>e
Respiratory Aroual Index (/h)* 17.7±18.2 19.8±19.3 18.2±19.8 17.9±17.2 17.8±18.1 13.8±15.2 <0.001 a, b, c, d>e
Snore Aroual Index (/h) 0.6±1.1 0.6±1.1 0.6±1.2 0.5±1.0 0.5±1.1 0.6±1.2 - -
RERA index (/h)* 2.1±2.5 2.2±3.2 2.0±2.2 2.1±2.2 2.2±2.4 2.1±2.2 - -
Spontaneous Arousal Index (/h)* 5.1±5.0 4.4±4.4 5.3±5.1 4.9±4.9 5.0±5.0 6.6±5.8 <0.001 e>b>a / e>c, d
Movement Arousal Index (/h)* 1.2±3.0 0.8±2.1 1.4±3.4 0.9±2.1 1.2±2.8 1.9±4.3 <0.001 e>d>a / b, e>a, c
PLM index (/h)* 23.2±26.0 18.6±20.8 22.4±26.7 22.3±23.5 25.5±29.6 27.4±28.1 <0.001 d, e>a / e> c

Values are presented as mean±standard deviation unless otherwise indicated.

*

missing value: REM-AI (1,103), Lowest SaO2 (35), ODI (1,089), Respiratory Arousal Index (1), RERA index (1,088), Spontaneous Arousal Index (1,088), Movement Arousal Index (9), PLM index (3,101).

TST, total sleep time; SL, sleep latency; WASO, wake after sleep onset; SE, sleep efficiency; REM, rapid eye movement; AHI, apnea-hypopnea index; AI, arousal index; REM-AI, REM arousal index; ODI, oxygen desaturation index; RERA index, respiratory effortrelated arousal index; PLM index, periodic limb movement index; EDS, excessive daytime sleepiness; EDS-Insom, excessive daytime sleepiness and insomnia; Sub-Insom, subthreshold insomnia; Insom, insomnia