Article information

J Sleep Med. 2021;18(2):78-87

Publication date (electronic) : 2021 August 31

doi : https://doi.org/10.13078/jsm.210002

Seonyeop Kim¹, Yoon Jung Shin², Bomi Park¹, Sunyoung Park³, Jung-Won Shin^,2

¹Graduate School of Medicine, CHA University, Seongnam, Korea

²Department of Neurology, Memory Center, CHA Bundang Medical Center, CHA University, Seongnam, Korea

³Graduate School of Clinical Counselling Psychology, CHA University, Seongnam, Korea

김선엽¹, 신윤정², 박보미¹, 박선영³, 신정원^,2

¹차의과학대학교 일반대학원 의학과

²차의과학대학교 분당차병원 기억력센터 신경과

³차의과학대학교 임상상담심리대학원

Address for correspondence Jung-Won Shin, MD, PhD Department of Neurology, Memory Center, CHA Bundang Medical Center, CHA University, 59 Yatap-ro, Bundang-gu, Seongnam 13496, Korea Tel: +82-31-780-5058 Fax: +82-31-780-5198 E-mail: limitsum@gmail.com

Received 2021 February 3; Revised 2021 March 22; Accepted 2021 June 24.

Trans Abstract

서 론

수면은 인간의 기본적인 활동으로 신체기능의 회복과 개인의 안녕, 삶의 질에 긍정적인 영향을 미친다[1]. 그러나 하루평균 6시간 이하의 짧은 수면은 고혈압, 심혈관 질환과 당뇨병, 비만의 위험률을 증가시키고[2], 우울, 인지기능 및 삶의 질을 저하시킨다[2,3]. 불면증의 발생에는 다양한 생물 심리 사회적인 영역, 심리적, 인지적 요인과 관련이 있는데[4], 특히 인지적인 요인이 불면증 악화에 핵심적인 요인으로 간주되고 있다[5]. 지속요인으로는 심리 및 행동적 요인이 있으며, 이로 인해 불면증이 만성화된다[6]. 불면증 치료에는 만성적인 불면증으로 진행하게 하는 지속요인을 다루는 적절한 치료적 개입이 필요하고, 치료가 종료된 후에도 재발을 억제할 수 있게 하는 것이 매우 중요하다.

불면증을 위한 인지행동치료(cognitive behavior therapy for insomnia, CBT-I)는 수면에 부정적인 영향을 미치는 행동과 인지를 교정하는 비약물 치료로서, 미국과 유럽 등에서 첫 번째 치료법(the first-line treatment)으로 권장되고 있다[7]. CBT-I는 4회기에서 8회기의 단기로 구성되며, 자극조절과 수면제한 등의 방법을 통해 불면증을 지속시키는 인지적인 요인들을 제거하여 수면을 향상시키는 것을 목적으로 한다[8]. 지금까지 약물 치료의 대안적 치료로서 CBT-I는 충분히 그 효과와 필요성이 입증되어왔다. 그러나 약 40%에 이르는 환자가 CBT-I에서 낮은 효과를 보였는데[9], 이는 CBT-I가 적합하지 않았던 불면증 환자가 그 대상이었거나 치료 프로그램에 끝까지 따라오지 못한 결과일 가능성을 생각해볼 수 있다. 이처럼 CBT-I에 적합하지 않거나 치료 프로그램에서 중도 탈락하여 낮은 효과를 보이는 원인에 대하여 지금까지 밝혀진 변인들로는 우울증의 심각성[10], 공존 질환[11], 장기간의 수면제한과 자극조절 시행의 어려움[12] 등이 있다.

수면은 조절할 수 없는 불수의적인 과정으로 불면증에 대한 노력과 통제는 역설적으로 수면에 실패하고 반복되는 만성 불면증의 악순환을 유발한다[13]. 그러나 전통적인 CBT-I는 불면증을 지속시키는 인지와 행동의 변화를 통한 증상 감소만을 주로 다루므로 낮은 효과 및 순응도의 악순환을 지속시킬 수 있다. 따라서 수면장애의 증상에 대해 좀 더 수용적인 태도를 취하도록 환자를 교육하는 것이 더 효과적일 수 있겠다.

이처럼 CBT-I의 한계점을 보완하기 위해 인지행동치료의 제3의 물결에서는 마음챙김 기반 치료를 시작으로 많은 연구가 이루어져 왔다[14]. 기존의 인지행동치료가 형태에 초점을 맞추어 비합리적인 사고와 행동의 수정에 중점을 두었다면, 제3세대 인지행동치료는 기능에 초점을 맞추어 사건과의 관계를 바꾸기 위해 마음챙김, 수용 및 인지적 탈융합과 같은 개념을 사용한다[15]. 불면증을 위한 마음챙김 기반 치료는 마음챙김 훈련을 통해 비판단적으로 현재에 머무르게 함으로써 생각과 감정들을 바꾸는 대신 이에 대한 알아차림을 증가시키고 관찰할 수 있게 하는 새로운 메타인지적 과정을 획득하게 하여 수면에 대한 역기능적인 신념과 기대 및 욕구를 감소시켜 각성을 낮추는 데 큰 효과를 보인다[16].

인지행동치료의 제3의 물결 중 하나인 acceptance and commitment therapy (ACT) 또한 증상의 통제나 감소에 초점을 두는 전통적인 CBT와 달리 수용, 인지적 탈융합, 현재에 머무르기, 맥락으로서의 자기, 가치와 전념행동의 6가지 핵심과정들을 통해 심리적 유연성의 증가를 목표로 한다. ACT에서는 내적 경험을 통제하거나 바꾸려는 시도인 회피가 역설적으로 더욱 강렬한 경험을 불러일으킨다고 주장하며 이에 대한 대안으로 기꺼이 경험하기를 권유한다. 이러한 과정은 불면증에 대한 단기적인 불안감과 신체감각의 불편감을 기꺼이 경험하게 함으로써 불면증의 악순환의 고리를 끊고 치료 효과를 잠재적으로 향상시킬 수 있다[17]. 또한 ACT는 가치를 명료화하고 이에 따른 전념행동을 증가시키도록 하는 행동활성화의 과정을 포함한다. 이를 통해 질병의 증상에 초점을 두기보다는 삶에 집중하고 가치에 따른 행동을 활성화하도록 하여 불면증을 경험하는 환자들의 낮 일상에 의미 있는 활동들을 증가하게 할 수 있다[18]. Zakiei와 Khazaie [19]에 따르면 ACT는 만성 불면증 환자의 수면의 질을 향상시켰으며 그 효과는 치료 후 3개월까지 안정적으로 지속되는 것으로 나타났다. 또한 ACT의 선행연구에서는 6개월 후까지도 불면증의 치료효과가 안정적으로 유지되었으며, 환자 스스로가 자신의 가치를 찾고 이를 위한 전념행동을 통해 삶의 질이 향상됨을 살펴볼 수 있었다[20].

따라서 본 연구는 기존의 CBT-I가 가지고 있는 효과적인 변인들과 더불어 기존의 인지행동치료를 보완할 수 있는 제3의 물결 중 하나인 ACT의 요소들을 첨가한 프로그램을 시도해보고자 하는 가설검증의 예비연구이다. 이를 통해 프로그램의 효과를 비교하여 가능성을 살펴보고자 한다.

방 법

프로그램 구성

본 연구의 프로그램은 불면증의 ACT 요소들을 기존 CBT-I에 접목시킨 프로그램으로, 기존 불면증에서의 ACT 프로그램들을 참고하여 재구성하였다[31-33]. CBT-I 프로그램에는 수면교육, 수면위생, 자극조절, 수면제한, 이완요법, 인지요법 등이 진행되었고, ACT에 기반한 advanced CBT-I 프로그램에서는 수면위생, 수면에 대한 기꺼이 경험하기와 인지적 탈융합, 현재에 머무르기, 삶의 가치 명료화와 이에 따른 전념행동 활성화를 진행하였다. 기존의 CBT-I에서의 인지요법이 수면에 대한 역기능적 생각의 변화와 행동수정을 중점적으로 다루었다면, advanced CBT-I에서는 수면에 대한 생각을 생각 그 자체로 바라보는 인지적 탈융합과 불면증상에 대한 기꺼이 경험하기의 실천, 삶의 가치를 명료화하며 이를 실천할 수 있는 전념행동을 중점적으로 다루었다. 이와 같은 내용들을 불면증 인지행동 프로그램에 적용하여 8회기를 구성하였다(Table 1).

Table 1.

Protocol of CBT-I vs. advanced CBT-I

결 과

인구통계학적 특성

본 연구는 연구 참여자들을 불면증 프로그램에 순차적으로 배정된 두 개의 그룹으로 나누어 분석하였다. Group 1은 CBT-I에 배정된 집단이고, Group 2는 ACT를 기반으로 한 advanced CBT-I 집단이다. 성별은 Group 1에서 남성이 66.7%로 더 많았고, Group 2에서는 여성이 60%로 더 많았다. Group 1의 평균 연령은 44.63세였고, Group 2의 평균 연령은 43.50세였다. 교육수준은 Group 1이 고졸 학력이 50%, 학사학위 취득이 50%였고, Group 2가 고졸이 30%, 학사학위 취득이 70%였다. Group 1과 Group 2에서 각각 50%, 30%의 참여자가 미혼이었고, 33.3%, 30%의 참여자가 고용상태에 있었다. 그 외 카페인 섭취 및 알코올 섭취 정도도 두 군 간에 차이가 없었다(Table 2). 전체 피험자들의 87.5% 이상이 중등도 이상의 불면증이었고(ISI＞14), 두 그룹 간 불면증의 심각도 차이는 없었다(Group 1, ISI, 18.0±1.8 vs. Group 2, ISI, 18±7.0, p=0.767). 그 외 수면의 질, 우울, 불안, 수용 및 수면에 대한 과도한 노력과 역기능적 생각, 주간 낮 졸림의 정도 모두 두 군 간에 차이가 없었다.

Table 2.

Demographics of participants

불면증 증상의 변화 비교

두 집단의 사전-사후 변화량에서의 차이를 살펴보기 위해 repeated measures ANOVA를 통해 불면증 증상 및 이차적인 요소들의 변화 정도를 분석하였다(Fig. 1). CBT-I와 advanced CBT-I 프로그램을 마친 후 집단에 따른 불면증의 증상과 수면일기에서 집단에 따른 주효과와 상호작용 효과는 유의하지 않아 두 프로그램의 효과 차이는 없는 것으로 나타났다. 이어서 시기에 따른 주효과에서는 불면증의 심각도[F(1,14)=29.127, p＜0.001]와 수면의 질[F(1,14)=9.843, p=0.007]이 유의하였다. 또한 수면일기로 측정한 수면효율[F(1,14)=3.093, p=0.100]과 수면 잠복기[F(1,14)=4.380, p=0.055]를 제외한 총 수면시간[F(1,14)=8.111, p=0.013], PSQI 하위 요인 들 중 주관적인 수면의 질[F(1,14)=7.626, p=0.015]과 낮 동안의 기능장애[F(1,14)=5.511, p=0.034]에서 시기에 따른 주효과가 유의하였다. 이어서 불면증에 의한 우울, 불안 및 이차적인 증상에서 변화 정도를 분석하였을 때, 집단에 따른 주효과와 상호작용 효과는 유의하지 않았다. 이어서 시기에 따른 주효과에서는 내적 경험들에 대한 수용[F(1,14)=9.888, p=0.008], 우울[F(1,14)=11.229, p=0.005]과 불안[F(1,14)=11.193, p=0.005], 수면에 대한 과도한 노력[F(1,14)=25.562, p＜0.001]과 수면에 대한 역기능적 생각의 빈도[F(1,14)=26.943, p＜0.001]가 유의하였다(Table 3). 두 집단의 순응도를 보았을 때, CBT-I 군에서는 75%로 총 8명 중 2명인 47세 여성과 42세 남성이 각각 2회차, 3회차에서 개인 일정상 병원 내원을 어려워하며 프로그램 참여를 중단하였고, advanced CBT-I군에서는 100%로 중도 탈락은 없었으나 72세 여성이 총 8회기를 다 마친 후 사후 설문에 참여하지 않았다.

Fig. 1.

Secondary outcomes of advanced CBT-I compared with CBT-I: Values are shown as mean. PHQ-9, Patient Health Questionnaire-9; GAD-7, Generalized Anxiety Disorder-7; ESS, Epworth Sleepiness Scale; AAQ-II, Acceptance and Action Questionnaire-II; K-GSES, Korean Glasgow Sleep Effort Scale; DABS, Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep scale.

Table 3.

Outcomes of advanced CBT-I compared with CBT-I

고 찰

본 연구는 불면증 치료에 있어 전통적인 CBT-I의 행동요법과 ACT의 요소를 가미한 advanced CBT-I의 효과를 검증한 가설 설정(hypothesis generation)의 예비연구이다. CBT-I 와 advanced CBT-I는 불면증의 심각도와 같은 일차적인 증상을 개선시키고, 수면에 대한 역기능적인 생각과 수면에 대한 노력 및 우울과 불안 같은 이차적인 요소들을 완화시키는 데에도 효과를 보였다. 연구의 주요 결과와 의의를 구체적으로 살펴보면 다음과 같다.

첫째, CBT-I와 advanced CBT-I 모두에서 프로그램에 참여하기 전보다 참여자들의 수면에 대한 역기능적인 생각과 노력 등 불면증의 심각도를 비롯한 불면증의 정도를 향상시키는 효과가 있었으며, 효과의 정도에 차이가 거의 없어 CBT-I와 advanced CBT-I 모두 불면증에 효과가 있음을 나타냈다. 본 연구에서 확인한 advanced CBT-I의 이러한 결과는, ACT가 만성 불면증 환자의 정서 조절장애와 수면의 질 향상에 효과를 보였다는 Khazaie와 Zakiei [34]의 연구와 ACT를 이용한 불면증의 치료가 만성피로에 미치는 영향을 알아본 Kallestad 등[35]의 연구에서 불면증과 피로, 우울, 불안의 수준이 모두 유의미하게 감소하였다는 결과 등 ACT를 이용한 불면증의 치료 효과를 검증한 기존의 선행연구에서 확인한 불면증의 심각도와 수면의 질이 유의미하게 개선되었다는 연구 결과와 일치한다[36-38]. 또한, CBT-I와 ACT를 기반으로 하여 심리적 유연성을 향상시키기 위한 기법을 접목시킨 프로그램의 효과를 비교한 El Rafihi-Ferreira 등[39]의 연구와 ACT의 요소들을 접목시킨 CBI-I 프로그램의 효과에 대한 Chapoutot 등[40]의 연구에서도 ACT를 기반으로 한 프로그램이 CBT-I와 마찬가지로 불면증의 개선 효과를 보였다는 결과와도 맥을 함께 한다.

둘째, 수면에 대한 생각의 융합이 강한 강박적인 성격 성향의 환자에게 advanced CBT-I 프로그램의 인지적 탈융합 과정 또한 CBT-I의 인지요법과 마찬가지로 수면에 대한 역기능적인 노력과 신념을 완화시키는 데 하나의 대안이 될 수 있는지 살펴보았다. 일반적으로 만성 불면증은 잠을 못 자는 것에 대한 생각과 걱정으로부터 시작되는데, 이러한 인지적인 각성은 정서 및 신체적인 각성을 불러일으켜 수면시간을 줄어들게 하며 역기능적인 대처 전략을 하게 함으로써 불면증의 악순환이 반복된다. 이러한 악순환은 환자가 잠을 자지 않는 것과 관련된 원치 않는 생각, 감정, 신체적 감각을 경험하고 이를 피하는 과정에서 과각성을 유도하기 때문에 불면증이 지속된다. 또한 최근 한 연구에서는 수면오지각 즉, 객관적인 수면 지표에 비해 주관적으로 지각하는 수면 지표를 더 부정적으로 과대평가하여 불면증의 증상이 심한 환자들에서 우울 정도 자체가 매개요인으로 작용하여 불면증의 심각도를 더 높인다고 보고하였다[41]. 따라서 수면장애를 경험할 때 ACT를 통해 자연적으로 발생하는 생각들에 탈융합하고 경험들을 수용할 수 있도록 돕는 것은 불면증 환자에게 수면에 대한 걱정과 이차적으로 심리적인 증상들을 낮추는 데에 도움이 될 것으로 보인다. 즉 환자가 불면증의 경험을 수용하게 함으로써 각성이 낮아지면서 역설적으로 더 높은 수준의 졸음을 경험할 수 있다. 이러한 과정에서 ACT를 접목한 CBT-I는 기존 CBT-I의 인지수정 및 수면제한과 자극조절에서 발생한 피로감 등의 단기적 불편감을 기꺼이 경험하게 하고, 역기능적인 신념을 변화시켜야 한다는 강박을 줄여주는 것을 통해 불안을 낮춤으로써 장기적으로는 불면증의 인지행동치료 효과를 잠재적으로 향상시킬 수 있겠다[42]. 기존의 선행연구에서는 정신질환을 가지고 있는 불면증 환자를 대상으로 acceptance and commitment therapy for insomnia (ACT-I)를 1개월에 걸쳐 8회기 동안 진행한 집단과 약물치료 집단의 치료 효과를 분석한 Farhang 등[43]의 연구에서 약물 치료 집단에 비해 ACT-I 집단에서 불면증의 개선효과뿐 아니라 불안 수준도 유의하게 낮아졌다는 것을 확인한 바 있다. 이처럼 본 연구의 결과는, 우울과 불안 수준이 높아 수면 위생에 대한 강박과 수면에 대한 인지적인 융합이 강한 강박적인 성격 성향의 환자에게 ACT를 기반으로 한 advanced CBT-I가 불안을 적절히 다루어 주어 치료의 중도 탈락을 방지하여 치료 회기를 마칠 수 있도록 도움을 줄 수 있음을 보여준다. 그러나 본 연구에서는 기존의 CBT-I에 비해 advanced CBT-I에서 좀 더 개선될 것으로 생각하였던 우울, 불안 등에서 유의한 차이를 확인하지 못하였다. 이는 각 집단의 사전 점수들에서 심한 정도의 우울과 불안의 환자 수가 많지 않아 집단 간 심리적 완화의 효과 차이를 보기 어려웠을 것으로 생각되며, 총 피험자 수가 적은 것 역시 두 그룹간의 차이를 보지 못하였을 것으로 생각된다. 심리적 증상의 완화가 ACT의 강점이 될 수 있는지 추후 좀 더 대규모 연구에서 확인해 볼 필요가 있을 것이다.

셋째, advanced CBT-I에 접목되었던 ACT 요소들인 가치의 명료화와 이에 따른 전념행동의 실천은 불면증 환자들에게 증상의 몰입보다 일상의 가치를 찾아 나가는 데 도움이 될 수 있다는 점이다. 환자들은 스스로의 가치를 명료화하고 이에 따른 전념행동들을 실천함으로써 증상에 매몰되는 시간이 감소되고 활력이 증가됨을 보고하였다. 전념행동은 ACT의 핵심적인 요소로 명료화된 가치를 꾸준히 실천할 수 있게 하며, 이는 불면증의 증상에 매몰되어 있는 환자들에게 증상과는 별개로 삶의 가치와 이에 따른 행동의 실천이 가능하다는 것을 환기시킬 수 있다[44]. 이러한 관점을 획득하여 낮 동안에 보다 의미 있고 가치 있는 행동들을 실천하고 삶의 방향에 전념하는 지속적인 경험을 통해 전반적인 수면의 질에 도움이 될 수 있다. 본 연구의 이와 같은 결과는 불면증의 치료 효과뿐만 아니라 주관적인 삶의 질도 향상되었던 선행연구들과 같은 맥락이라 할 수 있다[20].

본 연구의 제한점 및 후속연구를 위한 제언은 다음과 같다. 첫째, 본 연구는 총 16명의 소규모 파일럿 연구로 가설 설정 및 입증의 연구이다. 이에 advanced CBT-I가 치료자와 치료환경 및 치료 횟수의 동일한 조건하에 시행된 CBT-I와 마찬가지로 불면증 치료에 있어 효과를 가지는지 확인하였다. 그러나 본 연구는 N수가 적어 해석에 주의를 요해야 한다. 향후 본 연구진은 예비 연구의 제한점들을 보완 진행하여 CBT-I와 advanced CBT-I의 효과가 치료가 완료된 이후에도 지속되는지, 지속된다면 어떠한 변인들에서 나타나는지 등을 추수 회기 검사를 통해 확인해 볼 필요가 있다. 이를 통해 각 프로그램이 불면증의 요소들에 영향을 미치는 강점들을 살펴보고 불면증 환자에게 맞춤형 치료를 적용할 수 있을 것이다. 둘째, 연구 참여자들의 성별과 연령에 따른 집단 간 유의한 차이는 없었지만, 연구 참여의 중도 탈락결과를 분석하였을 때 참여자의 기질적인 특성에 영향을 받았을 수 있다. 또한 본 연구는 인지행동치료에 고령 환자도 포함하여 연령의 증가에 따른 인지기능 저하의 변인을 고려하지 않았다. 고령 환자의 발달 단계로 인한 인지력 저하는 표준적인 치료적 개입에 적응하는 것에 문제가 될 수 있다고 알려져 있고[45], 본 연구 참여자 중 중도탈락한 72세 여성은 설문지 작성에 어려움을 겪었으며 추후 Mini-Mental State Examination (MMSE) 검사에서 21점 이하의 인지기능 저하가 확인되었다. 이에 인지행동치료에서 인지기능 저하가 결과에 영향을 미칠 수 있음을 고려하지 않고 정형화된 스크리닝 절차를 밟지 않은 것은 본 연구의 한계점이 될 수 있다. 추후 연구에서는 MMSE 등을 통한 스크리닝 절차를 거치고 인지기능 평가 및 더 나아가 성별과 연령 및 교육수준뿐만 아니라 참여자들의 다양한 변인들을 측정할 수 있는 척도들을 추가하여 분석하는 것이 추후 개별화된 불면증의 인지행동치료를 개발하는 데 도움이 될 것으로 보인다. 셋째, 본 연구의 프로그램 참여 기간은 4주로 8회기를 진행하고 있으나, 불면증이 재발하지 않고 유지되기 위해서는 4주 이상의 프로그램을 진행하여 증상의 호전을 살펴볼 필요가 있다. 더 나아가 본 연구에서는 부재했던 무처치군 통제집단을 설정하여 향후 집단 간의 차이효과를 검증할 필요가 있겠다. 또한 본 연구에서 측정한 척도들은 자기보고식 검사로서 객관적인 수면시간 등을 측정하는 데 한계가 있다. 따라서 향후 연구에서는 자기보고식 검사의 한계를 보완할 수 있는 액티워치와 같은 객관적 측정 도구들을 적용하여 불면증의 하위 요인의 변화 양상을 관찰할 필요가 있다. 넷째, 본 연구는 ACT의 치료 변인들과 기존의 CBT-I의 행동요인들을 결합하여 시도된 파일럿 연구로서 기존 CBT-I에서 중도탈락이 되는 경우를 보완할 수 있는 하나의 접근으로 시도되었다. 그러나 advanced CBT-I군에서도 CBT-I의 일부 행동요인과 수면위생들의 기본적인 치료 변인들이 있어 두 군 모두 이로 인하여 불면증의 증상이 호전되었을 가능성이 있다. ACT만의 정확한 효과를 보기 위해서는, 각 주차별 수면일기를 통한 수면지표들의 호전도를 비교해 볼 수는 있겠다. 그러나 본 연구에서는 2, 3주차의 수면일기 자료들이 일부 누락되어 각 주별로 두 군의 치료효과를 살펴보기 어렵다는 한계점이 있다. 그럼에도 두 치료군의 프로그램은 1주차부터 4주차까지 각각 CBT와 ACT의 원리들이 불면증에 어떻게 적용되고 진행되는지 수면교육과 더불어 구조화 및 치료과정 등에서 지속적인 차이를 보이고 있고, 불면증을 위한 ACT의 기존 선행연구 프로그램에서도 행동요인들에 있어 기준의 차이가 존재하여 프로그램의 차이를 보인다[31]. 따라서 ACT의 치료 변인들로부터 기인한 효과 역시 존재했을 수도 있으나, 보다 명확하게 살펴보기 위해서는 향후 CBT-I의 행동요인들이 배제된 ACT 자체에서의 불면증 증상의 완화효과를 살펴볼 필요가 있다.

그럼에도 불구하고 본 연구의 의의를 살펴보면 다음과 같다. 기존의 인지행동치료는 역기능적인 수면의 인지를 수정하고 잘못된 수면의 습관을 변화시키는 데에 초점을 두었다면 수용전념치료를 기반으로 한 인지행동치료에서는 변화보다는 수용과 인지적 탈융합이라는 맥락을 도입한 예비연구로 시도되었음에 의의를 둔다. 또한 불면증의 증상에 집중하는 것이 아닌 삶의 가치를 명료화하고 이에 전념하는 행동활성화를 통해 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있을 것이라 기대한다.

Article information Continued