The Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia and Factors Associated with Favorable Outcome
불면증 인지행동치료의 효과 및 이와 관련된 인자
Article information
Trans Abstract
Objectives:
Cognitive behavioral therapy for insomnia (CBT-I) is a treatment for chronic insomnia via psychological intervention. CBT-I is as effective as pharmacotherapy for insomnia patients. This study investigates the clinical efficacy of CBT-I and factors associated with good outcome.
Methods:
27 patients were included in this study, who visited sleep center from October 2011 to June 2012. All patients underwent baseline polysomnography for diagnosis and completed at least three sessions of CBT-I. The sleep scales and sleep diary were done. The clinical efficacy of CBT-I were evaluated by comparing changes of sleep efficacy (SE) between before and after the treatment based on the sleep diary. We grouped these patients into higher SE group and lower SE group according to their final SE. Then we retrospectively reviewed clinical characteristics and polysomnographic parameters in both groups to elucidate the factors associated with favorable outcome of CBT-I.
Results:
After CBT-I all patients showed significant improvement of sleep parameters (total sleep time, 181 min vs. 308 min; SE, 40% vs. 74%; sleep latency, 100 min vs. 41 min, wakefulness after sleep onset, 185 min vs. 59 min). There were no differences in sleep scales except Beck Depression Inventory between the higher SE group and the lower SE group. There were no differences in subjective sleep parameters of sleep diary between two groups at baseline.
Conclusions:
At least three sessions of CBT-I at this center was effective. CBT-I was more effective in patients who were depressive.
서 론
불면증은 입면과 수면유지의 어려움 및 수면 질의 악화라는 임상적 특징을 가지고 있으며, 종종 내과적, 정신과적 질환과 동반되기도 한다.1 심각한 만성 불면증(chronic insomnia)은 성인의 10~15%에서 관찰되는데, 이는 공중보건에 영향을 끼치는 대표적인 인자로,2,3 보건의료시설 이용의 증가,의 저하, 자동차 사고의 증가 등 여러 가지 사회적인문제를 유발한다.4-7 일차성 불면증(primary insomnia)의 치료에는 약물요법과 인지행동치료(cognitive behavioral therapyfor insomnia, CBT-I)가 효과적인 것으로 알려져 있다.8,9 약물요법이 보다 널리 사용되는 치료이기는 하나, 약물에 대한 의존 성향 및 치료 중단 이후 불면증의 재발이 흔하게 관찰된다는 단점이 있다. 불면증 인지행동치료는 수면제한, 자극조절, 수면습관교육, 인지 치료, 이완 치료 등의 여러 가지 요소로 구성되어 있다.10,11 미국수면학회에서는 무작위 비교 연구를 통하여 불면증인지행동치료의 효과를 보고하였는데,12 단기 치료 효과가 좋을 뿐 아니라 장기적인 예후가 약물치료에 비해 더 좋은 것으로 보고되고 있다.13-15 불면증 인지행동치료는 수면잠복기(sleep latency), 수면 중 깨어난 횟수(number of awakenings), 입면후각성시간(wakefulness after sleep onset), 그리고 수면의 질에서 모두 중등도 이상의 효과가 있음이 확인되었다.8,16-18 그러나 이러한 연구들은 환자 개개인의 임상적 특성, 불면증의 형태, 각각의 인지행동치료 요소들과 예후와의 상관관계에 대해서 명확히 분석하지 못하였다는 한계점이 있다. 한국에서도 몇몇 불면증 인지행동치료에 대한 연구가 있었다.19-21 일차성, 이차성 불면증 환자에게서 인지행동치료 효과의 비교, 기존의 인지행동치료와 수면제한 인지행동치료와의 효과 비교, 만성 불면증 환자에게서 수면제 감량에 대한 인지행동치료의 효과 등이 있었으나 환자 개개개인의 특성이 인지행동치료의 효과에 어떤 영향을 주는지에 대한 연구는 없었다.22-24
본 연구의 목적은 불면증 인지행동치료의 효과를 분석하고, 치료 효과에 따른 임상적인 특징과 수면다원검사 결과의차이를 분석함으로써 불면증 인지행동치료의 효과에 영향을 미치는 인자에 대해 알아보았다.
방 법
본 연구는 후향적인 연구로 2011년 10월부터 2012년 6월까지 지역 대학병원 수면센터를 방문한 수면장애 환자 중, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-4thedition 일차성 불면증 기준에 맞고,25 불면증 인지행동치료를 3회차 이상 시행 받은 27명의 환자를 대상으로 하였다. 모든 환자는 인지행동치료를 시작하기 전 수면다원검사(polysomnography)를 시행하여 타 수면 질환을 배제하고, 객관적인 수면 상태를 평가하였으며, 첫 방문시 수면 설문지(sleepscales)를 시행하여 주관적인 수면평가도 병행하였다. 수면설문지에는 한국어판 불면증 정도 척도(Insomnia Severity Inventory), 엡워스졸음척도(Epworth Sleepiness Scale), 스탠포드졸음척도(Stanford Sleepiness Scale), 피츠버그수면질지수(Pittsburgh Sleep Quality Index), 병원 불안 척도(HospitalAnxiety Scale), 벡우울증척도(Beck Depression Inventory), 삶의 질 척도(short form 36)를 포함하였다.26-30
모든 환자는 1회차에서 수면일지 작성법을 습득하고, 2회차부터 4회차까지는 매 회차마다 수면일지를 작성해 오도록 하였다. 수면일지는 1주간 기록의 평균을 구하였다. 수면일지를 통해 수면잠복기, 입면후각성시간, 총 침상시간[time in bed(TIB)=sleep opportunity], 총 수면시간[total sleep time(TST)=sleep ability], 수면효율(sleep efficiency=TST/TIB×100)을 측정하였다.
수면다원검사
32채널의 SafiroTM digital recording device(Compumedics USA, Inc., Fridley, MN, USA)를 사용하였다. 모니터링시의 몽타주는 2채널의 뇌파(C3-M2, Oz-Cz), 1채널의 턱 근전도파, 2채널의 안전도파(좌-M1, 우-M2), 1채널의 유량(nasal-oral thermistor), 2채널의 호흡운동(thoracic and abdominal impedance), 1채널의 산소포화도, 2채널의 앞쪽 정강근육 근전도(양하지), 그리고 1채널의 체위 모니터링으로 구성하였다. 모든 수면다원검사의 평가는 미국수면학회의 평가기준에 따라 분석하였으며,31 그 결과 불면증 이외 다른 수면질환이 확인된 경우는 제외하였다.
불면증 인지행동치료(CBT-I)
수면에 대한 잘못된 기대와 도움이 되지 않는 수면에 대한 믿음을 수정하고 수면을 방해하는 습관을 교정할 수 있도록 모든 환자에게 최소 3회차의 인지행동치료를 시행하였다. 1회차에는 수면관련 습관 및 수면에 대한 개인적인 믿음과 기대, 현재까지의 불면증 치료 방법 및 효과, 그 밖의 기본 임상 정보를 수집하고 수면일지 작성법 및 일반적인 수면위생에 대해 교육하였다. 2회차부터 수면일지를 바탕으로 잘못된 수면 습관, 수면에 방해되는 행동 및 잘못된 믿음을 교정할 수 있도록 교육하였고, 수면제한 및 자극 제한요법을 시도하였다. 1) 규칙적인 기상시간을 정하고, 2) 잠자리에 들어도 20분 이상 잠에 들지 못하면 침대에서 일어나도록, 3) 침실에서는 독서, TV 시청, 식사, 염려 등의 수면에 적합하지 않는 행동을 피하기, 4) 낮잠을 자지 않도록 등의 교육을 하였다. 3회차에서는 2회차 치료에 대한 수행 정도를 확인하고, 문제점에 대한 피드백 및 지지를 제공하였다. 4회차에서는 수행 정도 확인 및 피드백, 재발방지 교육을 시행한 후 종료하였다.32-36
불면증 인지행동치료의 효과 및 요인 분석
수면일지를 바탕으로 불면증 인지행동치료의 효과를 평가하였으며, 마지막 회차의 인지행동치료시 작성해 온 최종수면일지상의 수면효율이 85% 이상인 군(고반응군)과 85% 미만인 군(저반응군)으로 나누어 비교 분석하였다.
통 계
수집된 자료는 Statistical Package for the Social Sciences(SPSS) win 20.0 통계 프로그램(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하여 분석하였고, 유의수준 alpha=0.05에서 양측 검정하였다. 대상자의 일반적 특성은 실수와 백분율을 이용하였고 두 군 간의 차이는 Independent and paired t-test, one-way analysis of variance and χ2-test를 사용하여 분석하였다.
결 과
대상 환자는 총 27명(고반응군 12명, 저반응군 15명)으로남성 7명, 여성 20명이었으며, 평균 나이는 56세였다. 이들 중 14명은 3회차 후 종료하였고, 12명은 4회차까지 진행하였다. 이들 중 23명은 벡우울증척도상 10점 이상으로 경도 이상의 우울성향을 보였다(10~18점 13명, 19~29점 6명, 30점 이상 4명).
전체 군에서 첫 회차와 마지막 회차의 수면일지상 수면효율을 비교하였을 때, 총 수면시간(180분 vs. 324분, p＜0.04) 및 수면효율(40.44% vs. 77.30%, p＜0.001)이 증가하였고, 수면잠복기(100.19분 vs. 34.62분, p＜0.001)와 입면후각성시간(187.59분 vs. 67.37분, p＜0.001)은 감소하였다. 단 1회의 인지행동치료만으로도 총 수면시간의 증가(180분 vs. 265분, p＜0.001), 수면잠복기(100.19분 vs. 51.72분, p＜0.001)와 입면후 각성시간의 감소(187.59분 vs. 71.93분, p＜0.001), 수면효율의 증가(40.44% vs. 65.61%, p＜0.001) 등 의미 있는 수면 개선효과가 관찰되었다(Table 1).
Sleep diary data among CBT sessions for all patients
고반응군과 저반응군 간의 성비와 나이, 체질량 지수는 차이가 없었다(Table 2). 불면증 유병기간 및 수면에 영향을 줄 수 있는 동반질환여부, 약물복용여부 등도 두 군에서 통계적 차이는 없었다. 최초 수면일지상, 총 침상시간(466.67±78.43 vs. 462.00±103.17, p=0.898), 총 수면시간(197.50±53.44 vs. 166.00±92.72, p=0.28), 수면잠복기(105.42±64.92vs. 95.71±70.89, p=0.721), 입면후각성시간(163.75±73.82 vs.206.67±124.02, p=0.301), 수면효율(44.25±17.33 vs. 37.40±23.24, p=0.04)에서 두 군 간의 차이는 없었다. 수면 설문지에서 불면증 정도 척도, 엡워스졸음척도, 스탠포드졸음척도, 피츠버그수면질지수, 병원 불안 척도, 삶의 질 척도에서는 두군의 차이가 없었으나, 벡우울증척도는 고반응군에서 저반응군보다 유의하게 더 높은 점수를 보였다(23.08±9.62 vs.15.27±8.51, p=0.034)(Table 2).
Comparison of the characteristics between high sleep efficiency group (≥85%) and low sleep efficiency group (<85%)
인지행동치료 전 시행한 수면다원검사상, 고반응군의 총 수면시간이 더 길었고(379.13±44.58 vs. 312.15±99.34, p=0.04), 수면효율도 더 높았다(81.46±10.07 vs. 65.33±20.51, p=0.02). 고반응군에서 입면후각성시간이 더 짧았고(64.13±26.09 vs. 128.84±63.21, p=0.02), 총 수면시간 중 급속 안구운동의 수면시간(%)이 의미 있게 더 큰 수치를 보였다(22.75±5.99 vs. 15.51±8.58, p=0.021). 그 외의 다른 수면다원검사인자는 차이가 없었다(Table 3).
Comparison of the PSG data at baseline
고 찰
원발성 불면증에 인지행동치료가 효과적이라는 것은 여러 연구를 통해 잘 알려져 있으나, 인지행동치료의 효과와 관련된 인자에 대한 연구는 드물다. 본 연구는 불면증 인지행동치료를 3회차 이상 시행한 환자들을 최종 수면일지상의 수면효율을 바탕으로 고반응군과 저반응군으로 나누어 치료 효과에 영향을 미치는 요인들을 조사해 보았다. 그 결과 우울증 지수가 높은 군이 3회차 이상의 인지행동치료에 대한 반응이 좋았으며, 치료 전 시행한 수면다원검사상 이상이 경한 군에서 치료효과가 더 좋았다.
2001년 Edinger 등은 만성 일차성 불면증 환자 75명을 대상으로 인지행동치료를 다른 근육이완치료 등과 비교하여,32 인지행동치료군에서 수면다원검사상 입면후각성시간의 현저한 감소, 수면일지상 수면의 질의 향상을 확인하였다. 2006년 Sivertsen 등은 인지행동치료가 약물(zopiclone)에 비해 수면효율을 더욱 향상시키고 3, 4단계 수면의 시간을 늘리는 것을 확인하였다.15 본 수면센터에서도 총 수면시간, 총 침상시간, 수면효율, 수면잠복기, 입면후각성시간 등 모든 요소에서 인지행동치료의 효과를 확인하였으며, 단 1회차의 치료만으로도 모든 요소에서 임상적인 호전이 나타남을 확인할 수 있었다.
인지행동치료가 우울증상이 동반되어 있는 불면증에 효과가 있다는 것은 몇몇 연구를 통해 밝혀져 왔다.37,38 본 연구에서는 27명 중 23명의 환자가 벡우울증척도상 경도 이상의 우울성향을 보였는데, 이들 전체 환자군에서 이전 연구와 같이 뚜렷한 인지행동치료의 불면증 호전 효과를 관찰할 수 있었다. 또한 고반응군의 벡우울증척도가 오히려 저반응군에 비해 더 높은 것으로 나타나, 우울성향이 높은 환자들에게서 인지행동치료가 더욱 효과적임을 알 수 있었다. 과거 연구들에서는 불면증 인지행동치료가 불면증뿐만 아니라 우울증상도 함께 호전시키는 것으로 보고하면서 우울증과 불면증이 서로 상호작용적으로 영향을 주고 있음을 보였으나,37,38 본 연구에서는 환자군의 벡우울증척도를 추적 관찰하지 못하여, 이전 연구 결과와 같이 불면증상의 호전과 함께 우울증상도 호전되는지의 여부는 확인하지 못하였다.
고반응군 환자는 객관적인 수면 지표인 기저 수면다원검사결과 총 수면시간, 수면효율, 입면후각성시간, 급속 안구운동 수면시간 등의 지표에서 저반응군에 비해 더 양호한 수면양상을 보였다. 고반응군과 저반응군의 초기 수면일지상 수면지표들 간 차이가 없었음을 고려하면, 고반응군 환자에서 수면다원검사로 측정된 객관적 수면시간과 수면일지에 기록한 주관적 수면시간의 차이가 크다는 것을 알 수 있다. 즉, 고반응군에서 본인의 수면의 질을 하향 평가하는 경향이 있었다는 것이다. 역설적 불면증(paradoxical insomnia)에 대한 인지행동치료는 연구가 많이 되어 있지는 않으나 인지행동치료가 효과적일 수 있음이 보고되어 있다.39 본 연구에서는 역설적 불면증 환자들에게 인지행동치료가 수면에 대한 주관적 평가와 실제 수면과의 차이를 줄여주는 좋은 효과를 보일 수 있음을 시사한다.
본 연구는 단일 센터에서 많지 않은 대상수의 환자로 시행한 연구로, 그 해석에 제한이 있겠다. 인지행동치료 종료 시점에서 수면 설문지나 수면다원검사를 시행하지 못하여, 벡우울증척도나 수면의 질 척도, 불면증 정도 척도 및 각종 수면다원검사 항목의 호전 여부를 확인하지 못하였고, 오직 수면일지상의 수면효율만으로 인지행동치료의 효과를 평가하였다. 또한 인지행동치료 직후의 수면일지로만 수면효율을 평가하여 단기적인 예후만을 평가할 수 있었을 뿐 장기적인 예후는 평가하지 못하였으며, 따라서 이에 대한 요인에 대한 정보도 제공하지 못하였다. 향후 다수의 환자를 대상으로 하여, 장기 예후를 다양한 평가 방식으로 평가하고, 이에 미치는 요인을 분석할 수 있는 추가 연구가 요구된다.