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J Sleep Med > Volume 12(2); 2015 > Article
수면다원검사 중 비디오 분석을 통한 렘수면행동장애를 가진 환자들의 꿈꾸면서 하는 행동들의 분석

Abstract

Objectives:

The aim of this study is to analyze dream-enacting behaviors (DEB) using video REM sleep behavior disorder severity scale (RBDSS) during night polysomnography (PSG) and compare them between in patients with idiopathic RBD (iRBD) and patients with symptomatic RBD (sRBD).

Methods:

21 consecutive patients with either iRBD or sRBD were recruited (15 female and 10 male, mean age 63.6±13.86 years). Video analysis of DEB in all the REM sleep during their night PSGs was retrospectively performed using RBDSS. According to the clinical history depicting behaviors were also categorized by RBDSS-C to compare with the video RBDSS. Comparison of difference of RBDSS in between patients with iRBD and in those with sRBD was done. The frequency of DEB during the night PSG was measured as RBD density.

Results:

iRBD patients had higher RBD density than sRBD despite the same disease duration. iRBD patients also tended to have higher RBDSS than sRBD, compatible with higher prevalence of injury history. Night-night variability was observed in the patients comparing RBDSS and RBDSS-C.

Conclusions:

RBDSS is an easy tool to analyze severity of DEB in patients with RBD. Analysis of clinical feature of DEB may give a clue to differentiation of RBD patients as well as the alarm for the treatment of RBD to prevent potential injury.

서 론

렘수면행동장애(REM sleep behavior disorder, RBD)는 렘수면(rapid eye movement sleep)동안 수면을 방해하거나 부상을 유발할 가능성이 있는 비정상적인 행동이 일어나는 수면 장애다[1]. 렘수면에서 관찰되는 골격근의 무긴장증(atonia)이 없어지고 근전도가 비정상적으로 증가하여 꿈에서 하는 행동을 자는 동안에 하게 되는 수면 장애로 사건수면(parasomnia)으로 분류된다[1,2]. 원인이 될 만한 뇌병변이나 동반 질환 없이 발생하는 특발성 렘수면행동장애(idiopathic RBD, iRBD)가 있고 파킨슨증후군, 기면병이나 다른 뇌간의 병변을 가진 환자에서 동반되는 이차성 또는 증상성 렘수면행동장애(secondary or symptomatic RBD, sRBD)로 분류할 수 있다[3-7]. 최근 수년간 iRBD 환자들을 추적한 연구들은 iRBD가 다발성신경계위축증(multiple system atrophy)이나 루이소체치매(diffuse Lewy body dementia), 파킨슨씨병(Parkinson’s disease)과 같은 시누클레인병증을 가진 퇴행성 뇌신경계질환의 전구 증상임을 밝히고 있다[8-12]. 따라서 파킨슨 증상 없이 먼저 발생하였다가 10~20년 이후에 약 50~80%의 환자들이 위에서 언급한 파킨슨증후군으로 진행하는 임상경과를 보여, 퇴행성신경계 질환의 초기 지표 및 비운동성 증상으로 인식되고 있다[1,6,8-13]. 렘수면행동장애에서 관찰되는, 꿈을 꾸면서 보이는 행동(dream-enacting behavior, DEB)들은 다양하다. 단순히 누군가와 대화하듯이 중얼거리는 잠꼬대에서 웃거나 욕설을 하거나 누군가와 싸우듯이 소리지르고 외치는 증상, 싸우거나 쫓기는 꿈과 함께 발로 차는 듯한 행동, 주먹으로 때리는 듯한 행동과 같은 과격한 행동을 보이는 경우가 흔하며 손으로 물건을 만지는 듯한 약한 행동이나 드물지만 먹거나 담배를 피우는 듯한 행동을 보이기도 한다[1].
렘수면행동장애의 진단은 수면다원검사에서 렘수면 중 렘수면무긴장소실(REM sleep without atonia, RSWA)과 함께 임상 병력이나 검사 중 관찰된 DEB로 진단을 하게 된다[14]. RSWA를 진단하기 위해서는 렘수면 때 증가한 긴장성 근전도와 위상성 근전도를 분석하게 된다[15].
최근 Sixel-Döring 등이 비디오 야간수면다원검사에 기록된 렘수면행동장애 환자들이 보이는 다양한 행동들을 비교적 쉽게 분석하는 분류법을 고안하여 그를 적용해보는 연구를 시행하였고 꿈꾸면서 보이는 행동들을 정량화시키려는 시도가 있었다[16]. 이 연구에서는 그들이 고안한 분석방법인 렘수면행동장애심각도척도(REM sleep behavior disorder severity scale, RBDSS)로 비교적 간단하고 쉽게 정량화할 수 있음을 보여주었다. 이러한 렘수면의 임상행동을 분석하려는 시도는 렘수면행동장애를 분류하거나 진행여부를 분석하는 데 임상적인 효용성이 있을 수 있다.
본 연구에서는 RBDSS를 이용하여 수면다원검사시 기록된 DEB를 비디오를 분석하여 분류해보고 또한 이 분류방법을 임상 병력에도 적용하여 비교해보고자 하였다. 또한 iRBD 및 sRBD 환자군 간의 DEB 양상이나 심각도의 차이가 있는지 보고자 하였다.

방 법

대상 선택

2008년부터 2011년까지 단국대병원 신경과에 내원하여 야간수면다원검사를 시행하여 렘수면행동장애로 진단받은 환자들을 대상으로 후향적으로 분석하였다.
모두 국제수면장애분류 2판(international classification of sleep disorder, ICSD-2)의 렘수면행동장애의 진단기준에 따라 진단이 되었으며[14], 원발성 렘수면행동장애(iRBD) 및 파킨슨증후군 또는 기면병과 동반된 증상성 렘수면행동장애(sRBD)를 가진 환자를 포함시켜 분석하였다. 또한 동반된 폐쇄성무호흡장애의 치료를 위하여 비강양압기 적정압력을 결정하기 위하여 시행한 수면다원검사도 렘수면이 기록되었다면 분석에 포함시켰다. 모든 환자들은 렘수면행동장애를 위한 치료약물이나 중추신경계에 작용하는 약물을 복용하지 않고 검사를 시행하였다. 단, 비강양압기 검사를 위한 2번째 수면다원검사를 시행한 환자 중 3명은 약물 복용 중에 검사가 이루어졌다.
본 연구는 Institutional Review Board의 허가 하에 이루어졌다.

렘수면행동장애 진단기준(ICSD-2)[14]

1) 수면다원검사에서 렘수면에서의 근육긴장도 소실의 부재를 확인한다: 턱근육근전도의 지속적인 또는 간헐적인 증가 또는 턱근육 또는 팔다리에서의 위상성 근전도의 증가
2) 다음 중 적어도 한 가지의 증상이 있어야 한다.
(1) 수면 중 다친 적이 있거나 위험한 행동, 또는 수면을 방해하는 행동을 보인 병력
(2) 또는 수면다원검사 중 렘수면에서 비정상적인 행동이 관찰된 경우
3) 임상양상이 동반된 렘수면관련뇌전증과 임상적으로 확실히 구분되는 경우가 아니라면 뇌파에서 경련파가 없어야 함.
4) 환자의 수면 장애가 다른 수면 장애나 내과적인 질환, 신경과, 정신과질환, 약물이나 물질 사용으로 설명되지 않아야 한다.

수면다원검사(Night polysomnography, PSG)

일반적인 수면다원검사의 절차에 따라 시행되었다. 단, 움직임의 관찰을 위해 양쪽 팔의 근위부와 원위부에 추가의 전극을 부착하였다. 검사는 단국대병원의 수면검사실에서 하룻밤 또는 비강양압기를 사용하는 경우에는 이틀밤 동안 시행되었고, 첫 번째 검사와 두 번째 검사를 바로 이어서 시행하지는 않았다. 전극은 뇌파를 위한 F3, F4, C3, C4, M1, M2 및 안전도, 턱근전도, 양측 경골근 및 팔의 근위부와 원위부의 전극, 호흡을 관찰하기 위한 pressure transducer of airflow, thermistor, 흉부와 복부의 호흡노력을 보기 위한 벨트 및 자세위치 센서, 심전도, 산소포화도의 센서를 부착하였다.

렘수면행동 비디오 분석

렘수면행동장애심각도척도(RBDSS)를 사용하여 분석하였고 검사 동안 기록된 모든 렘수면 중 관찰된 모든 움직임을 비디오를 통해 분석하였다[16]. 분석은 신경과 의사 일 인(Park JJ)이 시행하였다.
분석은 움직임과 소리의 두 가지 측면에서 분석하여 다음과 같이 분류하였다.
모든 행동을 분석하여 가장 높은 점수를 환자의 RBDSS로 택하였고 움직임과 소리로 구분하여 따로 표시하였다[16]. 처음 숫자는 움직임의 척도이며 두 번째 숫자는 소리척도이다. 비강양압기를 사용한 환자에서는 두 번의 검사 중 가장 높은 점수를 택하였다. RBDSS는 다음과 같다.

움직임

0=움직임이 없음
1=약간의 움직임이나 떨림(jerk)
2=폭력적인 행동을 포함한 근위부의 팔다리의 움직임
3=침대에서 떨어지는 것과 같은 몸의 중앙부를 이동하는 움직임(축행동, axial movements)

소리

0=없음, 코골이는 제외
1=소리를 냄

렘수면행동장애의 정량화

렘수면 중 보인 모든 행동의 숫자를 전체 렘수면시간으로 나누어 렘수면행동의 밀도(RBD density, RBD 밀도)를 구하였다[16].

임상 병력에서의 DEB의 분류

환자의 의무기록을 조사하였으며 렘수면행동장애의 유병 기간, 현재까지 DEB로 생긴 부상의 병력을 조사하였다. 외래진료기록을 바탕으로 환자 및 보호자가 서술하는 DEB의 임상증상을 바탕으로 상기의 RBDSS를 적용하여 분류하였고 이는 RBDSS-C로 표시하였다. 또한 진단 후 렘수면행동장애의 치료로 사용한 약물을 조사하였다.

통 계

SPSS 18.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하여 분석하였다. sRBD와 iRBD군의 RBDSS 및 RBD 밀도의 비교를 위해서는 Mann-Whitney test를 시행하였고 인구학적 정보의 분석을 위해서는 Fisher-exact test를 시행하였다. 환자군 내의 RBDSS와 RBDSS-C를 비교하기 위해서 Wilcoxon-Signed Rank test를 시행하였다. p<0.05를 통계적인 유의성이 있는 것으로 간주하였다.

결 과

인구학적 특성(Table 1)

총 21명의 환자가 연구에 포함되었고, 남자가 10명이었으며 평균연령은 63.6±13.86세(15~79세)였다. 15명의 iRBD 환자와 6명의 sRBD 환자(5명의 파킨슨증후군 환자 및 1명의 기면병 환자)가 포함되었다. 평균 5.9년의 유병기간을 호소하였고 약 42.9%에서 RBD로 인한 신체손상의 병력을 호소하였다. 21명 중 5명의 환자는 비강양압기의 압력을 결정하기 위해 2번의 수면다원검사를 시행하여 총 26개의 수면다원검사를 분석하였다. 각 환자들에서 평균 16.1±12.4회의 DEB가 기록되었다.

RBDSS와 RBDSS-C의 비교(Table 2, 3)

소리척도를 비교하였을 때 RBDSS-C는 모두 1, 즉 소리를 내었다고 하였으나 14.3%(3/21)의 환자에서 RBDSS는 0으로 소리가 관찰되지 않았다. 움직임의 척도를 비교하였을 때 50%(10/20)의 환자에서 RBDSS와 RBDSS-C의 차이가 관찰되었고, 그 중 80%는 임상적으로 수면다원검사보다 더 심한 움직임이 보고되었고(RBDSS-C>RBDSS) 20%는 수면다원검사에서 더 큰 움직임이 관찰되었다(Table 2). 통계적으로도 유의한 차이가 관찰되었다(RBDSS, 1.76±0.89 vs. RBDSS-C, 2.19±0.75, p=0.048).
수면다원검사를 시행한 후에 기면병 환자 1명을 제외한 20명의 환자들은 모두 약물을 처방받았고 클로나제팜 외에 멜라토닌도 함께 복용하는 환자들은 5명으로, 그 중 4명이 iRBD 환자였다(Table 2).
또한 비강양압기의 압력을 결정하기 위해 한 번 더 수면다원검사를 시행했던 5명의 환자들의 RBDSS를 비교했을 때 3명의 환자에서 기록하는 날에 따른 RBDSS의 움직임 척도가 일치하지 않음을 확인할 수 있었다(Table 3). 그러나 3명의 환자는 1차 수면다원검사와 2차 검사 간 2개월에서 1년 이상의 시행시기의 큰 차이가 있었고, 두 번째 검사에서 약물을 복용하고 시행하였으므로 DEB의 날에 따른 변이를 보기 위한 통계 분석을 시행하지는 않았다.

iRBD 환자와 sRBD 환자의 RBDSS 및 RBD 밀도 비교 (Table 4)

환자들의 연령 및 RBD의 유병기간은 두 군 간에 비슷한 반면 iRBD 환자군에서 sRBD 환자군에 비해 RBD 밀도가 의미있게 높았다(0.34±0.13 vs. 0.14±0.07, p=0.005). 또한 RBDSS도 iRBD 환자에서 높은 경향을 보였다(1.93±0.79 vs. 1.0±0.7, p=0.053). RBDSS-C는 두 군 간에 통계적으로 유의하지 않았으나 역시 iRBD 환자군에서 sRBD 환자보다 높은 경향을 보였고 실제 iRBD 환자에서 렘수면행동으로 인한 신체부상의 병력이 의미 있게 더 높았다(60% vs. 0%, p=0.019).

고 찰

렘수면 동안 증가된 근전도의 정량화를 통한 렘수면행동장애의 진단 및 임상적인 연관성을 알아보고자 한 연구들이 많이 시행되어져 왔다[17-26]. 파킨슨병 환자의 렘수면 동안의 근육긴장도를 분석한 연구들에서는 파킨슨병의 아형이나 성별과 긴장성 근전도의 증가와 관련이 있다고 보고한 것도 있고[22], 렘수면 중 근육긴장도의 증가 정도와 파킨슨병 증상의 심각도 및 유병기간이 관련이 있다고 보고한 연구도 있으며[25], 초기 iRBD 환자의 렘수면 중 근육긴장도의 증가가 높은 군이 퇴행성신경계질환을 보일 가능성이 높다고 보고하였다[26].
렘수면행동장애 환자의 DEB 비디오 분석도 시도되어 왔었으며[4,16,27-29], Iranzo 등은 iRBD와 sRBD군의 임상양상은 큰 차이가 없다고 보고하였다[29]. 기존 연구들에서 시행한 비디오 분석방법은 다소 복잡하고 시간이 오래 걸린다는 단점이 있었다[4,27-29].
2011년에 Sixel-Döring 등이 고안해낸 렘수면행동장애의 비디오 수면다원검사 분석을 통한 RBDSS는 비교적 쉽게, 꿈꾸면서 보이는 행동들을 분류 및 정량화할 수 있고 분석 기준이 단순하여 판독자 간의 일치도 또한 높은 편이다[16]. 소리와 움직임의 두 측면으로 이원화한 점도 편리하다. 본 연구에서는 한 명의 신경과 의사가 수면다원검사 중 관찰되는 모든 움직임을 분석하였고 임상 병력에도 적용하여 RBDSS 및 RBDSS-C로 표시하여 함께 분석하여 iRBD 환자 및 sRBD환자의 DEB를 비교하였다.
렘수면행동장애의 심각도는 크게 두 가지 측면에서 임상적인 의미가 있을 수 있다. 첫째, 렘수면행동으로 인한 환자나 같이 자는 사람에게 부상을 일으킬 만한 잠재적인 위험도이다. 렘수면행동장애 환자의 33~96%에서 자신이나 함께 잠을 자는 사람의 부상의 병력이 보고가 되어 있다[1,30,31]. 본 연구에서도 42.9%의 환자들에서 부상의 병력이 있었다. 부상과 렘수면행동과 관련된 인자들에 대한 최근에 시행된 후향적 연구에서는 iRBD 환자가 sRBD 환자에 비해 부상의 병력이 높으며 함께 자는 사람보다는 환자 자신이 다치는 경향이 많다고 보고하였다[31]. DEB의 빈도는 부상의 병력과는 크게 관계가 없어 빈도가 많지 않아도 렘수면행동장애를 치료해야 할 필요성을 강조하였다[31]. 본 연구에서도 iRBD와 sRBD를 비교하였을 때 부상의 병력이 iRBD군에서 의미 있게 높았다. 두 군은 비슷한 유병기간을 가졌음에도 iRBD군에서 RBD 밀도가 의미 있게 더 높아 하룻밤에 발생하는 DEB의 빈도도 높았고, 또한 RBDSS가 더 높은 경향을 보여 움직임이 더 컸으므로 iRBD군에서 부상의 병력이 높은 것을 설명할 수 있는 소견이다. 본 연구에서 시행한 것처럼 수면다원검사시 비디오 분석을 통하여 RBDSS를 분석하는 것은 특히 함께 자는 사람이 없어 정확한 병력을 알 수 없는 환자의 경우 기록하는 날에 따른 변이가 있을 수 있다는 한계점이 있긴 하나 DEB의 임상양상 및 심한 정도를 객관적으로 분석할 수 있다는 장점이 있다. RBDSS-C와 RBDSS가 일치하지 않은 것은 날에 따른 RBDSS의 운동증상의 변이라고 할 수 있으며 이는 전체 환자군의 50%에서 관찰되었다.
둘째, RBDSS를 예후인자로 사용할 수 있느냐는 것이다. iRBD가 시누클레인병증과 관련된 신경퇴행성질환의 초기 생체징후일 수 있다는 것은 여러 연구들에서 밝혀졌고 현재 iRBD의 가장 중요한 임상적인 의미일 수 있다[1,6,8-13]. 그러나 아직도 iRBD 환자에서 sRBD로 진행하는 것을 예측하는 인자는 확실하게 밝혀져 있지 않다. Postuma 등이 시행한 연구에서 iRBD 환자에서 sRBD로 진행한 환자의 기존 수면다원검사를 조사하였을 때 긴장성 근전도의 증가가 진행하지 않은 군에 비해 더 증가되어 있다고 발표하여 RSWA의 정도가 예측인자일 수 있음을 시사하였다[26]. 본 연구에서는 iRBD와 sRBD의 RBDSS를 조사하였고 단편적으로 두 군 간의 RBDSS의 차이를 보여주었다. iRBD군의 비디오 수면다원검사의 추적관찰을 통해 RSWA 외에도 DEB의 비디오 분석이 iRBD군에서도 RBDSS가 높은 환자에서 더 일찍 파킨슨 증후군으로 진행하게 되는 예후를 예측할 수 있는 생체신호가 될 수 있을지 많은 군의 환자를 통한 추가 분석이 필요할 것이다.
비디오 분석을 통한 DEB의 분석은 약물의 치료 전후를 비교하는 데 도움이 될 수 있다. RBDSS를 통하여 clonazepam의 치료효과를 비교한 연구에서는 약물복용 전후의 수면다원검사에서 관찰된 DEB를 RBDSS로 분석하여 시행하였다[32].
본 연구의 한계점은 매우 적은 수의 환자군을 비교하였다는 점과 병원에 내원한 환자를 대상으로 한 연구였기 때문에 선택편견이 있을 가능성을 배제할 수 없다는 점이다. 두 군 간에서 보여주는 RBDSS 및 RBD 밀도의 차이가 iRBD를 가진 환자에서 더 높은 것은 실제로 움직임이 더 크고 폭력적인 행동이 많아 병원을 일찍 내원하게 되었을 가능성이 높다는 점을 고려해야 한다. 또한 분석 당시 환자들의 RBD의 유병기간이 평균 5~6년으로, 시간 경과 후에 iRBD군이 sRBD로 진단이 바뀔 수 있다는 점이 한계점이라고 할 수 있다.
RBDSS는 비록 비디오를 분석하여 측정하는 심각도 척도이나 저자들이 연구시 이용한 것처럼 병력을 가지고도 분류해 볼 수 있다. 아주 정확하지는 않더라도 지속적으로 환자를 추적 관찰하거나 임상양상을 정량화해 볼 수 있다는 점에서 유용할 수 있다. 그러나 임상에서 RBDSS를 이용시에 빈도는 언급되어 있지 않은 점이 한계일 수 있다.
저자들은 RBDSS는 렘수면행동장애 환자에서 DEB를 정량화할 때, 또한 의료진 간의 소통시 도움이 될 것으로 생각하며 초기 관찰소견과 추적 관찰시 RSWA소견과 함께 지속적인 연구를 한다면 iRBD의 진행에 대한 정보를 더 제공할 수 있을 것으로 생각한다. 또한 움직임의 분석은 RBD 치료의 조기 치료의 필요성을 강조할 수 있을 것이다.

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Table 1.
Demographics of subjects
n=21
Gender Male 10
Age (year±SD) 63.7±13.9 (15–79)
Idiopathic RBD, no 15
Secondary RBD, no 6
No. of RBD episodes±SD 16.1±12.4 (1–40)
Injury history, no (%) 9 (42.7)

RBD: REM sleep behavior disorder

Table 2.
RBDSS based on PSG finding and clinical history of each patient
No. Sex Age Type of RBD RBD duration (year) RBDSS RBDSS-C RBD density Medication
1 M 74 I 11 3.1 3.1 0.241 CNZ+MTN
2 F 65 S 2 1.0 1.1 0.022 CNZ
3* M 62 I 5 1.0 3.1 0.155 CNZ
4 F 66 I 13 2.1 2.1 0.072 CNZ+MTN
5* M 54 I 4 2.1 3.1 0.530 CNZ
6 M 15 S 5 3.1 3.1 0.091 None
7* F 53 I 13 3.1 2.1 0.370 CNZ+MTN
8* M 74 I 10 3.1 2.1 0.385 CNZ
9 M 66 I 3 2.1 2.1 0.525 CNZ
10* F 62 S 3 1.1 2.1 0.160 CNZ+MTN
11 F 64 I 3 2.1 2.1 0.274 CNZ
12* F 79 I 3 1.1 3.1 0.246 CNZ
13 M 74 S 2 1.1 1.1 0.125 CNZ
14* F 67 S 15 2.1 3.1 0.188 CNZ
15* F 72 I 5 1.1 3.1 0.336 CNZ+MTN
16 F 71 I 5 3.1 3.1 0.231 CNZ
17* F 47 S 3 0.1 1.1 0.195 CNZ
18* M 79 I 6 1.1 2.1 0.386 CNZ
19 M 58 I 4 2.0 2.1 0.400 CNZ
20 F 60 I 5 2.1 2.1 0.404 CNZ
21 M 73 I 4 1.1 1.1 0.636 CNZ

* Patient who showed discrepancy of motor scale between RBDSS and RBDSS-C.

RBD: REM sleep behavior disorder, I: idiopathic RBD, S: symptomatic RBD, RBDSS: RBD severity scale based on PSG recording, RBDSS-C: RBDSS based on clinical history, CNZ: clonazepam, MTN: melatonin, PSG: polysomnography

Table 3.
Night to night variability of RBD severity in the same patient
Patient no. Age Interval between two PSGs (day) RBDSS
RBD density
Night 1 Night 2 Night 1 Night 2
1 74 120 3.1 1.1 0.24 0.11
2 65 50 1.0 2.1 0.02 0.21
3 62 2 1.0 1.0 0.16 0.02
4 66 1 2.1 2.1 0.07 0.08
5 54 480 2.1 3.1 0.53 0.71

RBD: REM sleep behavior disorder, RBDSS: RBD severity scale, PSG: polysomnography

Table 4.
Comparison of RBDSS and RBD density between idiopathic RBD patients and symptomatic RBD patients
iRBD (SD) sRBD (SD) p value
No. 15 5
Age 67 (8.42) 63 (9.97) 0.553
RBD duration 6.26 (3.59) 5 (5.61) 0.098
RBD density 0.34 (0.13) 0.14 (0.07) 0.005
RBDSS (motor) 1.93 (0.79) 1 (0.7) 0.053
RBDSS-C (motor) 2.33 (0.61) 1.6 (0.89) 0.098
Injury history 60% 0% 0.019

RBD: REM sleep behavior disorder, RBDSS: RBD severity scale, RBDSS-C: RBD severity scale by clinical symptoms, iRBD: idiopathic RBD, sRBD: symptomatic RBD (the patient with narcolepsy excluded)

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