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J Korean Sleep Res Soc > Volume 10(1); 2013 > Article
A Case of Hypnic Headache Responded to Indomethacin

초록

Hypnic headache (HH) is a primary headache disorder occurring exclusively during sleep in the elderly. Although pathophysiology of HH is still unknown, the association with chronobiological perspective and rapid eye movement sleep has been suggested. Lithium has been reported to be the most effective drug for HH. However, its usage may be limited because of its toxicity. Indomethacin could be alternative treatment option, which has better safety profile. We report a case of HH, which was successfully treated with indomethacin.

수면과 두통은 밀접한 관계를 가지고 있다. 수면무호흡증, 야간저산소증, 하지불안증후군, 우울증과 같은 수면장애가 두통의 원인이 될 수 있고, 반대로 만성긴장형두통, 만성편두통 등에 의하여 수면장애가 발생하기도 한다. 수면주기와 관련하여 두통이 발생할 수도 있는데, 편두통이나 군발두통, 만성돌발반두통과 수면두통이 그에 속한다. 그 중 수면두통은 2004년에 제정된 제2판 국제두통질환분류(the 2nd edition of International Classification of Headache Disorders, ICHD-2)에 처음 수록되었으며, 수면과 관련되어 나타나는 드문 원발두통이다. 일반적으로 리튬(lithium)이 수면두통에 가장 효과적인 약으로 알려져 있으며 그 외 인도메타신(indomethacin), 플루나리진(flunarizine)이 사용되기도 하고, 카페인(caffeine)이나 멜라토닌(melatonin)이 효과적이라는 보고도 있다. 저자들은 소량의 인도메타신으로 호전된 수면두통 증례가 있어 보고하고자 한다.

증 례

50세 여자가 6개월 전부터 발생한 두통으로 병원에 왔다. 두통은 주로 앞머리에 묵직하게 짓누르는 듯한 양상이었고, 강도는 시각시상척도(visual analogue scale)로 측정했을 때 3/10에서 4/10 정도로 경하거나 중등도였으며, 거의 매일 발생하였다. 특징적으로 잠이 든 후 1시간에서 2시간 사이에 발생하여 통증 때문에 잠에서 깬다고 하였으며, 30분 이상 지나고 나면 저절로 호전되었다. 구역이나 구토는 동반되지 않았고, 안구충혈, 결막충혈이나 눈물, 땀, 코막힘 및 눈꺼풀 부종 등의 삼차자율신경증상도 동반되지 않았다. 이러한 두통 때문에 매일 수면 도중 잠에서 깨고 개운하게 잘 수가 없었다. 두통은 항상 밤에 잠을 자는 동안에만 발생하였고, 낮에는 나타나지 않았다. 낮잠을 잘 수 있는 여건이 아니라서 낮잠 잘 때 증상이 발생하는지 여부는 확인할 수 없었다. 수면 중 코골이나 무호흡은 없다고 하였고, 다른 수면장애도 없었다. 특별한 과거력이나 두통의 가족력은 없었다. 내원 당시 혈액, 화학, 요, 단순흉부촬영과 심전도검사는 정상이었고, 신체 진찰과 신경학적 검사도 정상이었으며, 체질량지수(body mass index)는 22.6으로 보통 체형이었다. 두통의 이차적인 원인을 찾기 위해 시행한 뇌자기공명영상도 정상이었다. 본인이 인지하지 못하였을 수 있는 수면장애를 감별하기 위해 수면다원검사를 시행하였다. 수면잠복기는 10.4분으로 정상이었고, 검사 시간 452.7분 중 346.5분 동안 수면을 취하여, 잠효율(sleep efficiency) 76.5%로 감소되어 있었고, 입면 후 각성(wakefulness after sleep onset)은 21.7%로 증가되어 있었다. 각성지수(arousal index)가 32.2/hr로 증가했는데, 주로 무호흡이나 다른 호흡장애와 동반하여 깨거나 특별한 이유없이 깨는 경우도 많았다. 무호흡-저호흡지수(apnea-hypopnea index, AHI)는 5.5/hr로 경도의 수면무호흡이 있었다. 수면구조에서는 N1수면이 16.7%로 증가되어 있었고, N2와 N3수면은 각각 39.4%, 16.0%로 다소 감소되어 있었다. 렘수면 비율은 27.9%로 정상이었다. 검사 당일에는 특별히 두통이 심해서 깨지는 않았다.
이러한 소견을 종합하였을 때 수면 중에만 발생하는 원발두통인 수면두통으로 판단하고 약물치료를 시도하기로 하였다. 인도메타신 경구약 25 mg을 수면 30분 전에 복용하였고, 복용 1주일 후 두통은 완전히 호전되어 수면 중에 두통으로 깨는 일은 없었다. 환자는 1주일 더 약을 복용하고 중단하였으나 두통은 재발하지 않았으며 약물복용으로 인한 다른 부작용도 호소하지 않았다.

고 찰

수면두통은 50대 이상의 비교적 고령에서 발생하는 원발두통으로, 1988년 Raskin에 의해 처음으로 기술되었으며 ICHD-2에 따른 진단기준은 다음과 같다.1 잠자는 동안에만 발생해서 잠에서 깨게 만들고, 자율신경증상이 없으며, 구역, 빛 공포증, 소리 공포증 중 한 가지 이하의 증상만 있고, 1) 50대 이상에서 처음 발생하여, 2) 한 달에 15회 이상 증상이 있고, 3) 잠에서 깬 후 15분 이상 지속되는 두통의 특징 중 적어도 두 가지 이상을 만족해야 한다. 마지막으로 이러한 두통이 두개강 내 병변 등 다른 질환에 기인하지 않을 때 수면두통으로 진단할 수 있다. 특히 고령에서 새로 발생하여 재발성 야간두통을 일으킬 수 있는 약물금단, 측두동맥염, 수면무호흡, 저산소증, 크롬친화세포종 및 교통수두증, 경막하출혈, 뇌종양 등과 같은 두개강 내 질환과의 감별이 꼭 필요하다.
본 증례에서는 두통의 양상이 수면두통의 진단기준과 일치하고, 각종 신경영상검사와 혈액검사가 정상이었기에 원발수면두통으로 진단할 수 있었다. 수면다원검사에서 AHI는 시간당 5.5로 경미한 폐쇄수면무호흡증이 있었으나 수면무호흡으로 인한 두통은 주로 아침에 나타나고, 심한 저산소증 등과 함께 나타나는 두통이므로, 주로 수면 중 발생하였고 최대 산소포화도 저하가 89%로 심하지 않은 본 증례와는 차이가 있어 진단에서 배제할 수 있었다.
수면두통이 발생하는 병태생리학적 기전은 아직 정확히 알려져 있지 않다. 한 가지 가설은 생체 연령 증가에 따라 인체의 생리적 시계로 생각되는 상교차핵(suprachiasmatic nucleus)의 세포 수가 감소하면서, 인체의 생리학적 일중변동(diurnal variation)의 붕괴가 일어나 두통이 발생한다는 이론이다. 통각 억제와 깊은 관련이 있는 것으로 생각되는 중뇌의 등쪽솔기핵(dorsal raphe nucleus)에서 시작된 세로토닌성 신경계가 생체시계로 알려진 시상하부의 상교차핵과 연결되어 있기 때문에 상교차핵의 장애가 두통으로 이어진다는 것이다. 리튬은 세로토닌의 분비를 증가시키는 역할을 하는데, 리튬이 수면두통에 효과적이라는 점이 이 가설을 뒷받침한다.2 또한 세로토닌은 멜라토닌의 전구 물질인데, 멜라토닌 복용 이후 수면두통이 호전되었다는 보고도 있어, 세로토닌과 상교차핵의 상호작용이 수면두통의 발생과 연관성이 있을 것이란 추측을 할 수 있다.3
특히 등쪽솔기핵의 활성은 렘수면에서 생리적으로 유의하게 감소함이 확인되어, 렘수면에서 두통이 더 많이 발생할 수 있을 것이라 생각해 볼 수 있다.4 그러나 수면다원검사를 통한 연구에서 두통의 발생 빈도는 렘수면이나 비렘수면에서 비슷하게 나타나, 수면두통과 렘수면의 연관성은 아직 확실하지 않다.5,6
수면두통의 치료는 아직 명확하게 확립되지는 않았지만, 일반적으로 리튬이 가장 효과가 있다고 알려져 있다. 리튬은 인체의 생리적 일중 변동을 조절하는 멜라토닌의 야간 분비를 증가시키고 멜라토닌의 전구 물질인 세로토닌의 분비 또한 증가시킴으로써 수면두통의 조절에 효과가 있다고 생각된다. 그 외 인도메타신이나 커피, 카페인, 멜라토닌 등이 수면두통에 효과적이라는 보고가 있다. 특히 인도메타신이 효과적이라는 보고가 많은데, 현재까지 보고된 문헌에서는 하루 25 mg에서 150 mg까지 다양한 용량을 시도하였으며, 50mg로 치료된 경우가 많았다.7,8 이번 증례에서는 25 mg의 저용량에도 증상 호전을 보여, 개개인마다 그 반응이 다양한 것으로 생각된다. 아직 인도메타신이 어떤 기전으로 수면두통을 호전시키는지 명확하게 밝혀지지는 않았다. 인도메타신은 비선택적인 cyclooxygenase(COX)-1, COX-2의 길항제로, 세포 지질막에서 발생하는 COX의 작용을 억제하여 그 대사의 산물인 프로스타사이클린(prostacyclin) 생성을 감소시킨다. 혈관을 이완시키는 프로스타사이클린을 억제하고 프로스타글란딘(prostaglandin)이 혈관의 긴장도를 조절할 수 있게 하는 기전으로 두개강내압을 낮추고 두통 감소에 도움이 되리라 추정된다.9
국내에서도 수면두통 2증례를 묶어 보고된 적이 있었는데, 모두 60대에 발생하였고 리튬 사용 후 두통이 호전되었다.10 하지만 리튬은 그 적정약물 농도 범위가 상당히 좁고, 독성이 혈중 농도와 비례해 나타나기 쉬우며, 치료 농도에서도 그 독성이 나타날 수 있어, 혈중 농도를 세심하게 모니터링 해야만 한다. 또한, 노인층에서는 정상 성인에 비해 신장배설 능력이 떨어지기 때문에 혈청 리튬 농도가 쉽게 올라갈 수 있어 그 사용이 매우 조심스럽다. 그동안 국내에서는 인도메타신 경구약이 시판되지 않았기 때문에 약물 선택과 사용에 불편한 점이 많았으나 최근 다시 시판되어 사용이 가능해졌다. 저자들은 드문 원발두통인 수면두통 환자에서 인도메타신 경구약 치료로 두통이 완전히 호전된 환자를 경험하여 보고한다. 수면두통은 50세 이상의 고령에서 나타나므로 인도메타신을 치료의 일차약제로 고려할 수 있겠다.

REFERENCES

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2. Lanteri-Minet M, Donnet A. Hypnic headache. Curr Pain Headache Rep 2010;14:309-315.
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3. Dodick DW. Polysomnography in hypnic headache syndrome. Headache 2000;40:748-752.
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4. Lydic R, McCarley RW, Hobson JA. The time-course of dorsal raphe discharge, PGO waves, and muscle tone averaged across multiple sleep cycles. Brain Res 1983;274:365-370.
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5. Cirignotta F, Coccagna G, Sacquegna T, et al. Nocturnal headache: systemic arterial pressure and heart rate during sleep. Cephalalgia 1983;3 Suppl 1:54-57.
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6. Holle D, Wessendorf TE, Zaremba S, et al. Serial polysomnography in hypnic headache. Cephalalgia 2011;31:286-290.
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7. Buzzi MG, Cologno D, Formisano R, Caltagirone C. Hypnic headache responsive to indomethacin: second Italian case. Funct Neurol 2005;20:85-87.
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8. Ivañez V, Soler R, Barreiro P. Hypnic headache syndrome: a case with good response to indomethacin. Cephalalgia 1998;18:225-226.
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9. Rasmussen M. Treatment of elevated intracranial pressure with indomethacin: friend or foe? Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:341-350.
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10. Seo MW, Oh SY, Lee BY. Two cases of hypnic headache. J Korean Neurol Assoc 2000;18:764-767.

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