중추성과다수면장애(central disorders of hypersomnolence)는 1형 기면병(narcolepsy type 1, NT1), 2형 기면병(narcolepsy type 2, NT2), 그리고 특발성 수면과다증(idiopathic hypersomnia, IH)이 포함된 수면질환이다[1-3]. 뇌척수액 내 히포크레틴-1의 결핍은 기면병 진단에 결정적으로 중요하지만[4,5], 국내에서 히포크레틴 검사가 어렵다. 또한 HLA DQB1*0602 검사 비용이 비싸서 폭넓게 시행하지 못하고 있다. 이에 아직 국내에서는 기면병의 진단을 임상소견과 다중수면잠복기검사(multiple sleep latency test, MSLT) 결과에 의존하는 실정이다[6]. 기면병으로 진단하기 위해서는 MSLT에서 평균 수면 잠복기가 8분 이하이고, 2회 이상의 수면개시 REM수면(sleep-onset REM, SOREM)이 출현해야 한다[7,8]. 공교롭게도 이 MSLT 지표들은 항우울제나 항경련제와 같은 약물, 교대근무, 만성수면부족, 일주기리듬수면각성장애, 수면호흡장애와 같은 다양한 수면질환 및 환경에 영향을 받을 수 있다[7]. MSLT 전날 수면다원검사를 시행하여 수면호흡장애는 배제할 수 있으나, 약물복용이나 일주기리듬수면각성장애 및 만성수면부족은 1회의 수면다원검사로 확인하기 어렵다. 야간수면 뿐만 아니라, 주간수면 측정에 대한 변동성이 큰 만큼 MSLT를 반복 시행하여 보다 더 정확한 진단을 하고자 하는 연구가 많았다. 본 연구진은 지난 2008년 과도한 주간졸음을 호소하나 첫 번째 MSLT에서 중추성과다 수면장애에 합당한 소견이 나오지 않았던 27명을 대상으로 1~3개월 후 두 번째 MSLT를 시행하였을 때, 33%는 기면병, 59.2%는 IH로 진단하여 반복적인 MSLT의 유용성을 보고한 바 있다[9]. 다른 연구에서, NT1의 81%는 두 번째 MSLT에서도 진단이 일치했으나 NT2와 IH는 각각 18%, 47.1%의 일치율을 보여서 중추성과다수면장애를 1회의 MSLT 결과로 진단하는 것에 대한 우려가 제기되었다[10-12]. MSLT검사재검사의 낮은 신뢰성은 중추성과다수면장애의 임상경과에 따라 질병의 심각도와 예후가 달라질 수 있음을 시사한다. 본 연구에서는 첫 번째 MSLT에서는 NT1 또는 NT2로 진단되었으나 추적 MSLT를 통하여 진단이 변경된 경우를 확인해보고자 했고, 2회 또는 3회 MSLT를 시행한 경우를 분석하여 재검사 횟수에 따른 검사 결과의 변동성, 진단이 변경된 환자와 유지된 환자의 임상 특성의 차이점을 밝히고자 한다.

중추과다수면장애는 평생 지속되는 질환으로 알려져 있고, 특히 히포크레틴 결핍과 연관성이 높은 NT1은 시간 경과에 따른 임상 양상의 변화가 적은 만성질환으로 간주된다[14]. 하지만, 실제 임상현장에서는 10~20대에 NT1 또는 NT2로 진단받았으나, 시간이 지남에 따라 주간졸음 정도가 감소하여 약물을 복용하지 않고 지내는 환자들도 꽤 관찰하게 되어, 임상정보와 MSLT(polysomnography 포함한)에 의거한 진단법의 한계를 실감하는 경우가 많다. NT1의 경우, 뇌척수액안의 히포크레틴 농도가 비교적 정확한 바이오마커로 알려져 있으나 국내에서는 용이하지 않아서, 탈력발작 동반 여부와 MSLT의 ≥2 SOREM 출현에 진단을 의존하게 된다. 하지만, 탈력발작의 빈도가 적고 경하거나 증상이 비전형적인 경우 간과되기 쉽다. 반면, 심한 졸음증의 경우 수면발작이 발생하면서 신체 근육강도가 약간 떨어지는 것을 탈력발작으로 보고하기도 한다. 또한 탈력발작과 수면발작이 동시에 발생하기도 하여, 증상으로 정확한 판단이 어려운 경우가 많다. MSLT에서 짧은 수면잠복기 및 심지어 ≥2 SOREM을 야기할 수 있는 상황은, 기면병 외 심한 호흡장애, 만성적인 수면부족 또는 일주기리듬수면각성장애를 동반한 경우이다. 충분한 전처치(예를 들어, 일주일 이상의 수면일기 작성을 통해 수면부족과 수면위상변경을 확인하거나, 심한 호흡장애의 경우 양압기를 착용한 상태에서 MSLT를 시행하거나, 주간졸음을 초래할 수 있는 약물복용을 2주 이상 중단하게 하는 등) 후 MSLT 반복검사를 하는 것이 기면병 진단의 남발을 막을 수 있는 가장 현실적인 방법이다.

히포크레틴-1의 결핍과 관련이 적은 NT2 또는 IH는 평균 4년 정도 경과를 관찰하면 50%에서 MSLT 결과가 바뀔 뿐만 아니라, 임상적으로 치료하지 않아도 주간졸림이 호전되는 경우도 많다고 보고된 바 있다[12]. 문헌에 따라 좀 더 낮은 MSLT 검사의 신뢰성을 보고했는데, 평균 1.9년 후 NT2의 53%에서 진단이 변경되었고, 평균 2.9년 후 NT2의 82%에서 진단이 변경되었다[10,11]. 비교적 안정적인 경과로 알려져 있는 NT1도 두 번 검사에서 검사-재검사 신뢰도는 72.7%에서 78% 정도이다[10,11]. 기존 연구들은 대부분 2회의 검사 또는 짧은 경과 관찰 기간(2년 이내)에 근거하여 MSLT의 진단 신뢰성을 평가했다.

반면 본 연구는 2회 이상의 MSLT 검사와 장기적 추적관찰을 통해 기면병 환자의 MSLT 기반 진단 신뢰성을 평가했다는 점에서 큰 의의가 있다. 첫 번째 검사에서 NT1과 NT2로 진단한 각 38명과 42명에서 각각 4년, 3.7년 후 시행한 두 번째 검사 결과로 판단했을 때, NT1의 24.1%(7명), NT2의 64.5%%(20명)이 기면병이 아닌 것으로 나타났다. 이 중 세 번째 검사를 시행한 NT1의 9명 중 3명(33.3%)만이 NT1로 진단되었으며, 11명의 NT2 중 4명(36.3%)만 NT2로 동일하게 나타났다. 기존 연구에 비해 확실히 낮은 수치이다.

또한 2회 이상의 MSLT에서 모두 NT1으로 진단된 환자들의 MSLT 결과가 진단이 변경된 환자들보다 유의하게 더 짧은 평균수면잠복기(1.2분), 렘수면잠복기(0.7분), 더 많은 SOREM(4회)를 보였다. 비록 기면병 진단 기준이 평균수면 잠복기 8분 이하와 2 SOREM 이상으로 정해져 있으나, NT1의 경우 훨씬 나쁜 지표를 보였다. 따라서, 기준 경계치를 가까스로 도달한 NT1 환자에서 탈력발작 여부가 불분명할 경우, NT2 혹은 다른 중추성과다수면장애의 가능성을 염두에 두면서 추적관찰 및 검사를 하는게 낫겠다. 추가로, 이 환자들의 ESS 지수(14점)가 다른 환자들(12점)과 비교하여 큰 차이가 없었고 이는 주관적 ESS 보다는 객관적인 MSLT의 소견이 더 정확하게 예후와 경과를 알려주는 지표라는 점을 시사한다.

NT2의 경우, 시간 경과에 따른 진단 변경율이 매우 높았는데, 특히 첫 검사에서 NT2로 진단된 64.2%의 환자에서 결국 진단이 변경되었으며(과수면병, 렘 조절 장애), 13명(30.9%)은 최종적으로 정상으로 판명되었다. 이 결과는 기면병 특히 NT2의 경과가 현재까지 알려진 바처럼 비슷한 임상적 강도로 평생 진행하는 것이 맞는지에 대한 의구심을 불러 일으킨다.

본 연구는 타 연구에 비해 경과 관찰 시기가 길고, 세 번째까지 검사를 진행했다는 점에서 큰 의미를 갖는다. 두 번째 검사까지 기면병 진단 유지율은 NT1 75.9%(22/29), NT2 35.5%(11/31)로 이전 연구와 유사하거나, 약간 낮은 정도이다. 그러나, 세 번째 검사를 시행하면서 진단 유지율은 각각 33.3%, 36.3%로 큰 폭으로 감소했다. 5년 이상 장기간의 경과관찰에 의한 기면병의 특성에 대한 연구는 거의 없다. NT1과 NT2의 MSLT 신뢰도는 연구에 따라 추적관찰 기간이 다양하지만 대체로 2.7년에서 6년의 기간동안 진행되었으며, 그 이상의 기간에서 NT1과 NT2의 신뢰도 특성을 분석한 경우는 본 연구 뿐이다.

본 연구의 한계는 다음과 같다. 첫 번째, 후향적 의무기록 분석으로 모든 환자에서 같은 시기에 추적검사를 한 것이 아니라서 검사 간격이 일정하지 않다. 두 번째, 국내 의료 현실이기는 하지만 NT1의 진단에 히포크레틴 농도가 이용되지 못했다. 탈력발작은 매우 주관적인 증상이며, 늘 같은 강도와 빈도로 발생하지 않고, 환자의 기억에 의존하는 제한이 있다. 또한 환자에 따라서 수면발작에 자주 빠지는 경우, 탈력발작으로 오해하여 답변하는 경우도 있어서 NT1로 오진할 수 있다. 세 번째 2008년부터 2014년까지 본원에서 MSLT를 처방할 때 전처치를 제대로 하지 못했다. 수면일기 또는 액티그래피를 적극적으로 활용하여 검사 전에 교육하고 시행해야 하는데, 모든 환자에게 처방되거나 제대로 실행되지 못했다. 또한 반복검사를 하는 대부분의 환자들은 중추신경 자극제나 비정상적인 렘수면 양상(탈력발작, 환각, 악몽, 렘수면행동장애 등)으로 인해 항우울제를 복용하고 있다. 검사를 위해 2주 이상 약물을 중단하게 교육은 하나, 실제 그 기간 동안 약물을 완전히 끊고 온 환자의 숫자는 파악하기 어렵다. 약을 먹지 않으면 일상생활 유지가 힘든 환자들은 의료진에 보고하지 않고 약을 복용했을 가능성이 높아서(물론, 검사당일에는 복용하지 않은 것을 확인했다) 약물영향을 완전히 배제하기 어렵고, 이 경우 MSLT는 SOREM이 출현하지 않아 기면병이 아닌 것으로 분류되었을 가능성이 높다.

결론적으로, 지난 12년간 본원에서 기면병으로 진단한 환자들 중 NT1의 34.2%, NT2의 64.2%는 기면병이 아닌 것으로 판정되었다. 대부분은 과수면증, 렘조절장애로 진단이 변경되었으나, NT1의 5.2%(2명)와 NT2의 23.8%(10명)는 정상으로 최종 판정되었다. 기면병은 국가의 희귀난치성질환자 산정특례 대상으로 많은 의료비 혜택을 받는 질환이다. 최근 전처치 없는 MSLT의 남발로 국내 기면병 유병율이 증가하고 이에 따른 의료비 지출도 늘어나는 실정이다. 만성수면부족이 만연한 국내 현실을 반영한다고도 볼 수 있다. 하지만, 질병의 정확한 진단과 치료는 의료인의 의무이며 책임임을 되새겨야 할 것으로 보인다. 향후 정교한 연구계획을 세워 주기적 검사와 관찰을 통한 기면병의 경과에 대한 추가 연구가 필요할 것으로 보인다.