Obstructive sleep apnea (OSA) is known to be associated with various health concerns, including sleepiness, fatigue, cognitive dysfunction, diminished quality of life, hypertension, cardiovascular diseases, and stroke. OSA-induced sleepiness at the wheel reduces vigilance and driving performance, which significantly increase the risk of motor vehicle accidents. Sleepiness-induced motor vehicle accidents are characterized by high morbidity and mortality. OSA is a well-established significant risk factor for drowsy driving-related motor vehicle accidents, which can be prevented through appropriate treatment. However, currently no clinical guidelines or regulations are available for evaluation or management of the risk of motor vehicle accidents in patients with OSA in Korea. In this review, we discuss the risk of motor vehicle accidents in patients with OSA, the effects of positive airway pressure therapy as a preventive measure to reduce this risk, and the published recommendations for OSA in other countries with regard to fitness to drive. We propose recommendations for screening, evaluation, and treatment of OSA with regard to the risk of motor vehicle accidents, which would serve as useful practical guidelines for sleep specialists in clinical practice. Further research is warranted to establish optimal strategies for effective improvements in OSA-related traffic safety.
폐쇄수면무호흡(obstructive sleep apnea)은 가장 흔한 수면관련호흡장애로 수면 중 반복적으로 발생하는 부분적 또는 완전한 상기도 허탈을 특징으로 한다[
졸음운전은 교통사고와 그로 인한 부상 및 사망의 위험 요소로 잘 알려져 있으며, 메타분석 결과 졸음운전은 교통사고의 위험을 약 2.5배 증가시킨다[
우리나라에서도 졸음운전으로 인한 교통사고의 위험과 심각성에 대한 사회적 인식이 높아지면서 졸음쉼터 설치, 사업용 운전자의 근로여건 개선 및 안전교육 강화, 차량 내 안전장비 설치 등의 방안이 제시되었다[
미국 위스콘신수면코호트에 참여한 성인 913명을 대상으로 폐쇄수면무호흡 유무와 5년간의 교통사고 발생률을 조사한 결과, 폐쇄수면무호흡이 있는 남성은 교통사고 발생이 3배 증가했다. 특히, 중등도 이상의 폐쇄수면무호흡이 있는 경우는 5년 동안 한번 이상의 교통사고를 경험할 위험이 남녀 모두에서 7.3배 증가했다[
사업용 운전자(commercial motor vehicle drivers)의 교통사고는 대형사고와 그로 인한 치명적인 부상 및 사망의 위험이 높기 때문에 교통안전의 중요성이 매우 크다. 사업용 운전자는 남성, 비만, 음주, 운동 부족, 건강에 해로운 식생활 등 폐쇄수면무호흡의 위험인자를 동반하는 경우가 흔하다[
사업용 및 비사업용 운전자를 모두 포함하여 과거 10개 연구들을 메타 분석한 결과를 보면 폐쇄수면무호흡이 있는 운전자에서 교통사고 위험은 정상 대조군에 비해 2.43배(95% 신뢰구간, 1.21-4.89) 증가했다[
폐쇄수면무호흡의 치료에는 행동요법, 구강 내 장치, 수술 등 다양한 적용 가능한방법이 있으나 현재 성인 폐쇄수면무호흡의 최우선치료(treatment of choice)는 지속기도양압(continuous positive airway pressure)이다. 미국수면학회(American Academy of Sleep Medicine) 지침에 따르면 지속기도양압의 적응증은 중등도와 중증(standard) 및 경증(option)의 폐쇄수면무호흡이다[
스웨덴에서 교통사고 레지스트리를 이용한 후향적 코호트 연구에서 폐쇄수면무호흡이 동반된 운전자는 대조군에 비해 교통사고 위험이 2.5배 높았는데, 지속기도양압치료를 하루 4시간 이상 사용 후 교통사고 발생률은 70% 감소했고, 지속기도양압을 사용하지 않거나 순응도가 낮은 환자군은 교통사고 발생률이 오히려 54% 증가하는 결과를 보였다[
지속기도양압의 효과에 대한 메타 분석 결과 교통사고 발생 위험은 55% 감소하고, 아차사고의 위험 역시 77% 감소하는 유의한 결과를 보였다[
운전과 관련하여 폐쇄수면무호흡의 선별, 진단, 치료에 대한 대표적인 지침으로 2012년도 미국에서 자동차운송업체 안전자문위원회(Motor Carrier Safety Advisory Committee, MCSAC)와 의료심사위원회(Medical Review Board, MRB)가 공동으로 제안한 권고사항이 있다(
진단되지 않은 폐쇄수면무호흡을 선별하기 위해 체질량지수가 35 kg/m2 이상인 운전자는 수면다원검사를 받아야 한다. 폐쇄수면무호흡 관련 증상으로 코골이, 목격된 무호흡, 과다주간졸림이 있고, 폐쇄수면무호흡의 고위험 인자로 작은턱증(micrognathia)이나 아래턱후퇴증(retrognathia), Mallampati 분류 3-4점의 작은 기도, 목 둘레>17인치(남성) 또는 >15.5인치(여성), 치료하지 않은 고혈압, 당뇨병, 갑상선기능저하증의 병력이 있다. 그러나 단일 위험인자만으로는 위험을 유추할 수 없으며, 여러 위험인자가 복합된 경우 검사가 필요하다. 폐쇄수면무호흡의 진단방법으로 검사실(inlab) 또는 제1형(level 1) 수면다원검사가 보다 포괄적인 검사로 추천되지만, 가정용(at-home) 수면다원검사 또는 관리 연속성이 보장되고 식품의약품안전청에서 승인된 이동형 수면검사장치도 가능하다. 다만, 폐쇄수면무호흡 외 다른 동반된 수면질환이 의심되는 환자, 또는 가정용 수면다원검사 결과가 과소평가됐다고 의심되는 경우에는 제1형 수면다원검사를 고려해야 한다. 기도양압은 폐쇄수면무호흡의 최우선 치료이며 적정 압력은 수면다원검사를 통한 압력적정검사(titration study) 또는 자동적정(autotitration)시스템 중 한 가지 방법으로 결정한다. 만일, 폐쇄수면무호흡 진단으로 자격이 상실됐던 운전자가 1주일 동안 성공적으로 기도양압치료를 받고, 최소 순응도 기준을 만족하면서 과다주간졸림이 없다면 조건부로 승인을 받을 수 있다.
캐나다흉부학회(Canadian Thoracic Society)와 캐나다수면학회(Canadian Sleep Society)에서 2014년에 공동으로 제안한 사업용 운전자에 대한 권고사항은 MCSAC-MRB의 권고사항을 기반으로 하며 내용은 대동소이하다[
비사업용 운전자에서 폐쇄수면무호흡 관련 교통사고 위험에 대해서는 미국흉부학회(American Thoracic Society)에서 2013년에 발표한 임상진료지침이 있다[
영국의 운천면허청(Driver and Vehicle Licensing Agency)의 규정은 원인에 상관없이 과다주간졸림이 있고 이로 인해 운전에 악영향이 있을 가능성이 있는 경우 운전을 하지 않도록 권고한다[
폐쇄수면무호흡이 운전자의 교통사고 위험을 증가시키고, 지속기도양압을 포함한 적절한 치료로 교통사고 위험을 낮출 수 있음은 과거 연구들을 통해 충분한 컨센서스가 형성됐다. 하지만 폐쇄수면무호흡환자에서 운전적합도를 평가하는 기준이나 운전을 제한하는 규정은 매우 복잡한 문제로 국가별, 지역별로 다양하고 가정용수면검사 및 자동적정기도양압 치료와 같은 진료 환경의 변화에 따라 달라진다. 그리고 사업용 운전자의 운전적합도 기준은 비사업용 운전자에 비해서 더 엄격해야 한다. 이는 사업용 운전자는 운전에 노출되는 시간이 많은 만큼 전체적인 사고 위험도가 증가하고, 보다 중증의 교통사고가 발생할 위험이 높으며, 폐쇄수면무호흡의 위험인자뿐 아니라 만성수면부족과 불규칙한 수면각성 패턴 등 과다주간졸림의 위험인자에 더욱 취약하기 때문이다. 하지만, 현재 우리나라에는 폐쇄수면무호흡 환자의 교통사고 위험과 관련된 임상지침이나 규정이 전무하다. 그럼에도 불구하고, 실제 임상에서 교통사고 고위험 운전자를 선별하고 동반된 수면질환을 진단 및 치료하는 것은 환자를 담당하는 수면전문가의 몫이다. 따라서, 수면전문가의 임상진료에 도움이 될 수 있도록 본 저자들은 교통사고 위험과 관련하여 폐쇄수면무호흡 환자의 선별, 평가 및 치료에 대한 권장사항을 다음과 같이 제안한다.
교통사고의 고위험 운전자를 선별하기 위해서 과다주간졸림에 대한 평가를 반드시 해야 하며, 엡워스졸림척도와 같은 표준화된 평가를 사용할 것을 추천한다. 과다주간졸림 여부는 자기보고뿐 아니라 가족이나 주변인의 보고도 도움이 된다. 폐쇄수면무호흡 외에 과다주간졸림의 다른 가능한 원인에 대해서 만성수면부족, 복용 약물, 음주습관, 수면-각성 패턴, 교대근무, 동반된 다른 수면장애 및 신경계 질환, 우울증을 포함한 정신질환의 병력을 조사한다. 또한, 교통사고 위험과 관련하여 졸음운전 여부 및 졸음운전과 관련된 교통사고 또는 아차사고의 병력을 반드시 조사한다. 교통사고 중 다른 설명 가능한 원인이 없는 단일차량사고(single vehicle crash)는 졸음운전의 가능성을 시사한다. 종합하여, 과다주간졸림 또는 운전 중 졸림이 있거나 졸음운전과 관련된 교통사고나 아차사고의 병력이 있는 경우는 교통사고의 고위험으로 간주한다.
먼저 과거 폐쇄수면무호흡의 진단 여부를 확인하고, 진단을 받았던 환자에서는 지속기도양압 또는 기타 치료 여부, 치료 효과 및 순응도에 대한 평가가 필요하다. 폐쇄수면무호흡의 위험도 평가 항목은 다음과 같다. 1) 증상: 과다주간졸림, 빈번한 코골이, 수면 무호흡, 피로감, 수면 중 숨막힘, 잦은 뒤척임, 수면 중 잦은 각성; 2) 신체검진: modified Mallampati 분류≥3등급 또는 Friedman 분류≥2등급, 내시경검사를 이용한 Muller maneuver에서 상기도 폐쇄의 소견, 작은턱증 또는 아래턱후퇴증; 3) 병력: 비만(체질량지수≥30 kg/m2), 고혈압, 당뇨병, 심장질환, 뇌혈관질환. 이를 통해, 폐쇄수면무호흡 관련 증상이 1개 이상 있으면서, 신체검진 또는 병력이 1개 이상 해당되는 경우 폐쇄수면무호흡의 고위험으로 간주한다. 교통사고 또는 폐쇄수면무호흡의 고위험으로 평가되면 환자와 보호자에게 졸음운전과 교통사고의 위험을 설명하고 및 이를 예방하기 위한 행동요법(졸리면 운전 안 하기, 충분한 야간 수면, 낮잠, 카페인 섭취, 야간 운전이나 장거리 운전 피하기 등)을 교육 한다.
폐쇄수면무호흡의 고위험으로 평가되면 진단을 위한 검사를 가능한 빨리 가급적 1개월 이내에 시행하며, 검사실에서 감시하에 시행하는 제1형 수면다원검사를 원칙으로 한다. 폐쇄수면무호흡의 치료는 기도양압치료가 최우선 치료이며, 지속기도양압과 자동적정기도양압 둘 다 사용 가능하다. 기도양압치료가 권장되는 적응증은 다음과 같다: 1) 무호흡-저호흡지수≥15회/시간의 중등도 이상의 폐쇄수면무호흡 환자, 2) 무호흡-저호흡지수≥10회/시간이면서 불면증, 과다주간졸림, 인지기능 감소, 기분장애 중 하나 이상이 있는 환자, 3) 무호흡-저호흡지수≥5회/시간이면서 고혈압, 허혈성 심장질환, 뇌졸중의 기왕력, 산소포화도<85%, 교통사고의 고위험 중 하나 이상에 해당되는 환자. 순응도 평가는 기도양압치료 최초 처방일로부터 90일까지 중 연이은 30일의 사용기간에서 1일 4시간 이상 사용한 날이 21일(70%) 이상을 최소 사용 기준으로 한다. 순응도 평가 자료는 양압기에 저장된 사용 내역을 통해 확인한다. 순응에 실패한 환자는 운전을 하지 않도록 권고하며, 최초 순응기간이 종료 후 6개월 뒤 재평가를 받을 수 있다. 폐쇄수면무호흡의 치료효과는 무호흡-저호흡지수의 호전으로 확인한다. 치료 후 무호흡-저호흡지수<5회/시간을 목표로 하나 무호흡-저호흡지수가 <15회/시간이면서 치료 전에 비해 75% 이상 감소한 경우도 허용 가능하다. 치료효과의 평가 자료는 양압기에 저장된 무호흡-저호흡지수를 활용한다.
종합하면, 1) 무호흡-저호흡지수<5회/시간으로 폐쇄수면무호흡이 없는 없는 자, 2) 무호흡-저호흡지수 5-15회/시간의 경도 폐쇄수면무호흡이 있으나 치료 적응증에 포함되지 않는 자, 그리고 3) 중증도에 상관없이 폐쇄수면무호흡이 효과적으로 치료되고 있으며, 순응도 기준을 만족하고, 과다주간졸림이 없는 자는 운전에 적합하다(
본 종설을 통해 제시하는 폐쇄수면무호흡 환자에서 졸음운전 관련 교통사고 예방을 위한 제안은 폐쇄수면무호흡 환자와 의사 모두 교통사고의 위험요인으로서 폐쇄수면무호흡의 중요성을 인식하고 졸음운전과 관련된 교통사고의 위험을 줄이기 위한 교육과 치료의 필요성을 이해하는데 도움을 제공하기 위함이다. 최근 폐쇄수면무호흡 환자에서 수면다원검사와 기도양압치료의 보험급여가 인정되면서 접근성 및 이용가능성이 개선되었다. 이에 본 제안에서는 우리나라 의료현실을 반영하기 위해 2018년 수면무호흡증에 대한 수면다원검사의 요양급여 인정 기준과 2020년 개정된 양압기 보험급여 기준을 포함하도록 폐쇄수면무호흡의 진단과 치료 기준을 설정했다. 비록 우리나라에서 아직까지 폐쇄수면무호흡 환자의 운전에 대한 법 규정은 없으나, 공중보건문제로서 졸음운전의 위험과 대중의 운전을 과도하게 제한하는 우려 사이의 적절한 균형을 유지할 수 있는 규정이 마련되어야 할 것이다. 본 제안은 향후 법적 기준의 큰 틀을 제공할 수는 있겠으나, 세부항목들에 대한 최적의 기준을 결정하기 위해서는 앞으로 많은 연구가 필요하다. 예를 들어, 폐쇄수면무호흡 환자에서 교통사고의 고위험군을 보다 효과적으로 선별하기 위한 방법, 특히 각성유지검사나 모의운전장치 등의 객관적인 검사의 유용성을 규명하기 위한 노력이 필요하다. 또한 본 종설에서는 운전자에 대한 별도 구분 없이 운전적합도에 대한 일반적인 기준을 제안했으나, 이는 비사업용 운전자에 대한 기준이 너무 엄격하게 정해졌을 가능성을 배제할 수 없다. 기도양압치료에 성공한 운전자에서 운전적합도의 재평가가 필요할지, 필요하다면 그 간격을 결정하기 위한 의학적 근거를 필요하다. 마지막으로, 기도양압 외 치료(비만 수술, 상기도수술, 구강 내 장치 등) 후 운전적합도 판정기준이나 운전적합도를 평가하는 수면전문의의 자격 기준도 앞으로 마련되어야 할 것이다. 이와 같이 해결되지 않은 많은 문제들이 있음에도 불구하고 처음으로 폐쇄수면무호흡환자의 운전적합도에 대한 합리적인 기준을 제시했다는 것이 중요하겠으며, 본 제안이 앞으로 더 많은 연구와 사회적 논의를 촉진하기를 바란다.
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졸음운전 관련 교통사고 예방을 위한 폐쇄수면무호흡의 평가, 진단 및 치료에 대한 제안
The authors have no potential conflicts of interest to disclose.
Conceptualization: Jun-Sang Sunwoo, Kwang IK Yang. Funding acquisition: Kwang IK Yang. Investigation: Jun-Sang Sunwoo, Jae Wook Cho, Soo Hwan Yim, Daeyoung Kim. Methodology: Dae Lim Koo, Hee-Jin Im, Hyeyun Kim, Kyung Min Kim. Project administration: Kwang IK Yang. Writing—original draft: Jun-Sang Sunwoo, Kwang IK Yang. Writing—review & editing: Jae Wook Cho, Soo Hwan Yim, Daeyoung Kim, Dae Lim Koo, Hee-Jin Im, Hyeyun Kim, Kyung Min Kim.
None.
Summary of studies on OSA and MVA risk
Authors | Study population | OSA prevalence | Findings | |
---|---|---|---|---|
Young et al. [ |
General adult population from the Wisconsin Sleep Cohort (n=913); age, 45.1±7.8 years; men, 59% | AHI ≥5: 25% | OR (95% CI) for any MVA in 5 years | |
AHI ≥15: 10% | -AHI 5 to <15 (men): 4.2 (1.6–11.3) | |||
-AHI ≥15 (men): 3.4 (1.4–8.0) | ||||
OR (95% CI) for multiple MVA in 5 years | ||||
-AHI ≥15 (overall): 7.3 (1.8– above 25.0) | ||||
Terán-Santos et al. [ |
Noncommercial drivers who experienced MVA (n=102) and controls (n=152) in Spain; age, 44±10 years; men, 23% | AHI ≥5: 14.2% | OR (95% CI) for MVA | |
AHI ≥15: 8.7% | -AHI ≥5: 11.1 (4.0–30.5) | |||
-AHI ≥15: 8.1 (2.4–26.5) | ||||
Mulgrew et al. [ |
Patients with suspected OSA (n=783) and controls (n=783) in Canada; age, 49.9±11.6 years; men, 71.1% | AHI 5 to <15: 30.0% | RR (95% CI) for total MVA in 3 years | |
AHI 15 to <30: 26.3% | -AHI 5 to <15: 2.6 (1.7–3.9) | |||
AHI ≥30: 25.8% | -AHI 15 to <30: 1.9 (1.2–2.8) | |||
-AHI ≥ 30: 2.0 (1.4–3.0) | ||||
RR (95% CI) for MVA with personal injury in 3 years | ||||
-AHI 5 to <15: 4.8 (1.8–12.4) | ||||
-AHI 15 to <30: 3.0 (1.3–7.0) | ||||
-AHI ≥30: 4.3 (1.8–8.9) | ||||
Howard et al. [ |
Commercial motor vehicle drivers (n=161) in Australia; age, 47.8±9.3 years; men, 99.4% | RDI 5 to <15: 34.8% | OR (95% CI) for MVA | |
RDI 15 to <30: 14.3% | -RDI increase in 1 SD: 0.82 (0.15–3.57) | |||
RDI ≥30: 10.6% | - Epworth sleepiness scale score: 1.18 (1.09–1.29) | |||
Meuleners et al. [ |
Commercial motor vehicle drivers who were involved in MVA (n=100) and not involved in MVA (control, n=100) in Australia; age, 44.8±11.8 years; men, 99.0% | AHI >17: 42% (measured by FlowWizard device) | OR (95% CI) for MVA | |
-AHI >17: 3.42 (1.34–8.72) | ||||
Kim et al. [ |
Commercial motor vehicle drivers (n=89) in Korea; age, 41.5±10.4 years; men, 100% | RDI 5 to <15: 67.4% | OR (95% CI) for near-miss MVA | |
RDI 15 to <30: 16.9% | -RDI ≥15: 1.37 (0.42–4.49) | |||
RDI ≥30: 6.7% (measured by Watch-PAT 200) | OR (95% CI) for drowsy driving | |||
-RDI ≥15: 1.32 (0.39–4.51) |
OSA, obstructive sleep apnea; MVA, motor vehicle accident; AHI, apnea-hypopnea index; RDI, respiratory disturbance index; OR, odds ratio; RR, relative risk; CI, confidence interval
Summary of MCSAC-MRB recommendations for commercial motor vehicle drivers [
Topic | Recommendations |
---|---|
General recommendations | AHI >20 events/h: treatment recommended |
AHI 5–20 events/h: treatment encouraged in high-risk drivers |
|
May be certified if 1) AHI ≤20 events/hr and no EDS, or 2) OSA is being effectively treated | |
Minimally acceptable compliance of PAP | At least 4 hours per day of use on 70% of days |
Disqualification or certification denial | Experiencing excessive sleepiness while driving or crashes associated with falling asleep, or being non-compliant with treatment |
OSA screening | Body mass index >35 kg/m2 |
Subjective symptoms: loud snoring, witnessed apneas, or EDS | |
Risk factors of OSA: micrognathia or retrognathia, small airway of Mallampati Scale 3 or 4, neck circumference >17 inches (male) or 15.5 inches (female), history of untreated hypertension, type 2 diabetes, or hypothyroidism | |
Polysomnography (PSG) | In-lab PSG is more comprehensive |
FDA-approved HSAT which ensures chain of custody is also acceptable | |
Consider in-lab PSG if another sleep disorder in addition to OSA is suspected, or the level of apnea is underestimated by HSAT | |
PAP treatment | PAP is the preferred OSA therapy |
PAP pressure should be established by either a titration study or an autotitration system | |
Conditionally certified if 1) successfully treated for 1 week, 2) meet the minimal compliance, and 3) not report EDS |
having a history of sleepiness- or fatigue-related motor vehicle crashes, single vehicle crashes, or reporting sleepiness while operating a motor vehicle. AHI, apnea-hypopnea index; EDS, excessive daytime sleepiness; OSA, obstructive sleep apnea; PAP, positive airway pressure; HSAT, home sleep apnea testing, FDA, Food and Drug Administration; MCSAC, Motor Carrier Safety Advisory Committee; MRB, Medical Review Board
Proposed recommendations for OSA evaluation, diagnosis, and treatment
Topic | Recommendations | |
---|---|---|
Driving risk | ||
Sleepiness symptoms | EDS or sleepiness at the wheel | |
Accident history | History of sleepiness-related motor vehicle crashes or near-miss accidents | |
OSA risk | ||
Symptoms | EDS, habitual snoring, witnessed apnea, nonrestorative sleep, gasping/choking at night, frequent tossing and turning, or frequent awakening during sleep | |
Physical exam | Modified Mallampati score ≥grade 3, Friedman staging ≥grade 2, upper airway obstruction confirmed by the Muller maneuver, micrognathia, or retrognathia | |
Medical history | Obesity (body mass index >30 kg/m2), history of hypertension, type 2 diabetes, heart disease, or cerebrovascular diseases | |
OSA diagnosis and treatment | ||
PSG | In-lab (level 1) PSG is recommended for those at high risk of OSA |
|
OSA treatment | PAP is the treatment of choice for OSA | |
PAP pressure can be established by either a titration study or an autotitration system | ||
Treatment is recommended if 1) AHI ≥15 events/hr, 2) AHI ≥10 events/hr and at least one of insomnia, EDS, cognitive decline, and mood disorders, or 3) AHI ≥5 events/hr and at least one of hypertension, ischemic heart disease, stroke, oxygen saturation <85%, and high-risk drivers |
||
PAP adherence | At least 4 hours per day of use on 70% of days over at least a 30-day period of time performed within the previous 90 days | |
Effectiveness of treatment | Post-treatment AHI <5 events/hr (optimal) | |
Post-treatment AHI <15 events/hr and ≥75% reduction from baseline (acceptable) | ||
Fit to drive | 1) AHI <5 events/hr, or | |
2) AHI 5–15 events/hr but treatment is not recommended, or | ||
3) OSA is being effectively treated, the adherence criteria are met, and there is no EDS |
a high risk of OSA is defined as those who have at least one symptom related to OSA and have at least one physical examination or medical history;
high-risk drivers are defined as those who report EDS or sleepiness at the wheel, or have a history of sleepiness-related motor vehicle crashes or near-miss accidents in the past five years.
OSA, obstructive sleep apnea; EDS, excessive daytime sleepiness; PSG, polysomnography; AHI, apnea-hypopnea index; PAP, positive airway pressure; HSAT, home sleep apnea testing