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J Sleep Med. 2023;20(3):197-201

Publication date (electronic) : 2023 December 31

doi : https://doi.org/10.13078/jsm.230025

Yong Kyun Kim¹, Yoonha Hwang^,2, Eun Yeon Joo¹

¹Department of Neurology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea

²Department of Neurology, St. Vincent’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Suwon, Korea

김용균¹, 황윤하^,2, 주은연¹

¹성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 신경과

²가톨릭대학교 의과대학 성빈센트병원 신경과

Address for correspondence Yoonha Hwang, MD, MS Department of Neurology, St. Vincent’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 93 Jungbu-daero, Paldal-gu, Suwon 16247, Korea Tel: +82-31-249-8887 Fax: +82-31-249-7076 E-mail: yoonhaha10@gmail.com

Received 2023 November 7; Revised 2023 November 26; Accepted 2023 December 11.

Trans Abstract

서 론

수면 중 주기성 다리 떨림(periodic limb movements during sleep, PLMS)은 발의 등쪽 굽힘(때로 무릎이나 고관절의 굽힘)을 특징으로 하는 정형화되고 반복되는 움직임으로 1953년 Symonds [1]에 의해 처음 보고되었고 1965년 Lugaresi 등[2]에 의해 처음 수면다원검사에서 확인되었다. PLMS는 하지불안증후군과 흔히 동반되는 것으로 알려져 있으나 그 자체의 임상적 의미는 아직 연구된 바가 많지 않다. PLMS는 수면다원검사를 통해서만 확인이 가능하므로 연구에 시간적, 경제적 노력이 많이 들어가는 것도 연구 수가 많지 않은 이유가 될 것이다. 현재까지 연구된 바에 따르면 PLMS는 기면병, 수면무호흡, 렘수면 행동장애 등의 수면장애에 동반되고[3-5] 파킨슨병 등 신경퇴행성 질환, 심혈관 질환과의 연관성이 알려져 있다[6-9]. 하지만 그 연구의 수가 많지 않으며 인과관계 등 추가적인 연구는 부족한 실정이다.

불면증은 임상에서 흔히 접할 수 있는 수면장애로 적절한 수면 기회가 주어져도 잠들기 어렵거나 중간에 자주 깨고 원하는 시간보다 일찍 깨는 증상으로 나타난다. 이로 인해 수면의 질이 떨어지고, 낮 시간의 일상생활 및 삶의 질에 부정적인 영향을 준다[10,11]. 불면증에 영향을 주는 요소는 내외과적 질환, 기분 장애, 복용 중인 약제나 물질(알코올, 카페인 등) 다양하며 동반된 다른 수면 장애가 있는 경우도 흔하다[12]. 이 중 불면중과 하지불안증후군의 연관성은 많이 연구된 반면[13,14] PLMS와 단독으로 연구된 바는 많지 않다. 국내에서는 더욱이 수면다원검사의 보험급여 항목에 불면증이 포함되지 않기 때문에 PLMS와 불면증에 관한 연구가 더욱 쉽지 않다.

본 연구는 단일기관에서 불면증을 호소하며 내원한 환자들 중 수면다원검사 시행한 성인을 대상으로 PLMS의 중증도에 따라 환자의 수면다원검사 항목들과 부정맥 여부, 자가 보고 설문 내용을 비교하였다. 또한 그중 일부 환자에서 페리틴과 트랜스페린 포화도를 측정하여 함께 비교하여 PLMS 중증도에 따른 차이가 있는지를 알아보고자 하였다.

방 법

결 과

일반적 특성 및 주관적 설문 점수

총 423명의 환자들의 평균 연령은 62.83세, 남성의 비율은 50.59% (214명)였다. 각 군의 분포는 mild PLMS 130명(30.73%), moderate PLMS 116명(27.42%), severe PLMS 177명(41.84%)로 severe 군이 가장 많았다. Severe 군은 mild 군에 비해 남성이 유의하게 많았고(37.70% vs. 59.89, p＜0.001), BMI 가 높았으며(23.62±3.76 kg/m² vs. 24.65±3.58 kg/m², p=0.045) 수면제를 복용하는 비율도 많았다(28.22% vs. 47.34%, p=0.004) (Table 1).

Table 1.

Demographic characteristics and sleep-related questionnaires (n=423)

ISI, PSQI, ESS, SSS, BDI-II 설문지에서는 각 군 간 유의한 차이가 없었다. 이 중 ISI의 1번 문항은 불면증의 형태(입면, 유지, 조기 기상)을 평가하는 항목으로 이 부항목에 대해서도 각 군 간 차이는 없었다.

수면다원검사 및 혈액학적 검사결과

수면다원검사 결과 총 수면시간(total sleep time, TST)은 mild 군이 356.02±149.99분으로 severe 군보다 유의하게 길었다. 입면 후 각성 시간(wakefulness after sleep onset, WASO)은 세 군에서 차이가 없었고 총 각성 지수(total arousal index, total AI) 역시 차이 없었으나 자발 각성 지수(spontaneous AI) 만 분석했을 때 PLMS 중증도가 낮을수록 각성지수가 높았다(p＜0.001). 야간 수면다원검사 중 부정맥이 나타난 환자의 수는 mild PLMS 군에 비해 severe PLMS 군에서 유의하게 많았다(9.68% vs. 19.53%, p=0.040). PLM 증상과 연관성이 알려진 혈액학적 검사인 페리틴과 트랜스페린 포화도는 본 연구에서는 각 군 간 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2).

Table 2.

Polysomnographic and laboratory findings (n=423)

고 찰

본 연구는 불면증을 호소하는 성인에서 PLMS 중증도에 따라 불면증 정도 및 주간 피로도, 수면다원검사 결과와 철분 관련 혈액검사 결과의 차이를 비교하고자 시행되었다. 먼저 일반적 특성을 보면 PLM index 50 초과의 심한 주기성 다리떨림이 있는 군에서 남성이 유의하게 많았다. 일반적인 불면증은 여성에서 빈도가 높다고 알려져 있으나[15] 주기성 다리떨림은 남성에서 호발하는 경향이 있어 이런 특성이 반영된 결과로 생각된다[16]. 또한 severe PLMS 군이 mild PLMS 군에 비해 BMI가 높았다. 기존 문헌을 보면 비만 환자에서는 striatal dopamine D2 receptor 숫자가 줄어들어 있고, 철분 대사에도 변화가 생겨 하지불안증후군과 연관이 많은 것으로 알려져 있다[17-20]. PLMS 단독으로 비만과 연구된 바는 많지 않으나 상기 기전과 연관되어 나타난 결과로 생각되며, PLM 환자들에서 심혈관계 질환이 많은 것과도 연관이 있을 것이다[6,16,21-24]. 수면제를 복용하는 비율도 severe PLM 군에서 높았으며 약제의 종류는 벤조디아제핀(alprazolam, clonazepam, lorazepam, diazepam), 항우울제(trazodone, mirtazapine, doxepin), Z-drugs(zolpidem, zopiclone), 멜라토닌, 쿠에타핀 등과 dopamine agonist가 포함되었다. 삼환성 항우울제나 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제 사용이 PLM을 늘린다는 연구 결과도 있어[25] 약제 사용과 PLMS의 인과관계에 대한 추가적인 확인이 필요할 것으로 보인다.

설문을 통해 평가한 불면증 정도, 수면의 질 및 일상생활 피로도 결과는 PLMS 중증도에 따라 차이를 보이지 않았다. 기존 연구들에 따르면 불면증 자체가 일상생활에 영향을 많이 주며, 다른 수면질환이 동반되어 있으면 그 정도가 더욱 심한 것으로 알려져 있다. 본 연구에서는 모든 군이 ISI 15 이상, PSQI 5 이상으로 임상적인 불면증과 수면의 질 저하를 호소하지만 ESS, SSS 등 낮시간의 졸림과 피로도에서는 정상 수치를 보였다. 또한 수면 중 일어나는 주기성 다리 떨림이 불면증의 원인이 되는지 알아보기 위해 ISI 1번 문항의 세부 항목들에 대해 비교해 보았으나 이에도 차이를 보이지 않았다. PLMS와 불면증에 관한 연구가 많지 않으나, 한 연구에서 과다 주간 졸림 증상이 심할수록 PLMI 수치가 낮았다는 결과를 보고한 바 있어[26] 서로 음의 상관관계가 있는지, 연관된 요인은 무엇인지 추후 연구가 필요한 부분으로 생각된다.

일반 인구에서 PLMS 환자들의 수면다원검사 결과를 분석한 한 연구에 따르면 PLM index가 높은 군에서 각성 지수가 높았다[21]. 본 연구진은 연구 시작 전, 불면증 환자들을 대상으로 하면 수면 중 각성에 더 취약할 것이고 따라서 PLM이 심할수록 수면 중 각성과 관련된 수면다원검사 지표들이 좋지 않을 것이라 예상했다. 하지만 연구 결과 PLM 중증도에 따라 WASO와 총 각성 지수는 차이가 없었고, 자발 각성 지수는 오히려 PLM index가 높을수록 더 낮아지는 결과를 보였다. 다양한 약제 복용력에 대해 보정하지 않은 결과이므로 해석에 제한점이 있으나, 앞선 PLM index와 excessive daytime sleepiness의 관계와 마찬가지로 추후 같은 결과가 또 나오는지 추후의 연구들을 지켜볼 필요가 있겠다.

수면다원검사에서 보인 다른 결과로는 severe PLMS 군에서 총 수면 시간이 유의하게 짧았고, 부정맥이 더 많이 관찰되었다. 기존 문헌에서 심방세동이 있는 373명의 환자에서 PLMS가 빈번할수록 발작성 심방세동에서 영구적 심방세동으로 진행할 위험성이 높아진다는 보고가 있었다[27]. 또한 구조적 심장 질환이 동반된 환자의 경우 PLM index가 높을수록 심방, 심실 모든 종류의 부정맥 발생률이 높다는 연구[28], 경도의 수면호흡장애가 있는 환자에서 PLMS가 독립적으로 심방세동 유병률과 연관이 있다는 연구 등이 이어져 보고되었다[29]. 본 논문에서는 모든 종류의 부정맥 발생률을 보았고, PLMS에서 자율신경계의 변화가 선행하거나 서로 연관되어 있는 것[30-32]과 위 부정맥 관련 연구 결과들을 뒷받침하는 또 하나의 근거로 사용될 수 있을 것으로 생각한다.

본 연구의 제한점 및 후속연구를 위한 제언은 다음과 같다. 우선 본 연구에서는 나이, 기저질환, 복용 중인 약제 등에 대해 보정하지 않고 분석되어 결과 해석에 한계가 있다. 후속연구에서 더 많은 환자군을 대상으로 데이터를 수집하여 상기 항목들에 대해 보정하여도 같은 결과를 보이는지 확인할 필요성이 제기된다. 또한 본 연구에서는 부정맥의 종류에 대한 분석은 없었기에 이에 대하여도 추가적으로 확인할 필요가 있겠다.

PLMS의 병태생리학은 아직 밝혀지지 않은 부분이 많으며 그 임상적 중요성 역시 명확치 않아 대부분의 수면 클리닉에서 치료에 있어 적극적이지 않다[16]. 하지만 본 연구 결과 및 위에 언급한 이전 연구 결과들을 봤을 때 부정맥 등 심혈관계 질환, 높은 BMI 등 전반적인 건강상태와 연관이 있는 것은 사실이다. PLMS의 치료가 general health에 영향을 줄 가능성을 열어두고, 추가적인 연구들을 통해 인과관계를 밝히는 것이 필요해 보인다. 그러기 위해서는 수면에 대한 적극적인 검사 시행이 선행되어야 할 것이다.

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