임상적 특징

불안수면장애는 불안수면을 주 증상으로 호소하는 소아청소년들을 평가하면서 인식하게 된 수면장애이다. 부모에게 아이의 불안수면 증상에 대해 구체적으로 물어보면 “밤새도록 뒤척이고 움직인다”, “잠자리가 매우 지저분하게 흐트러진다”, “수면 중에 난장판이 된다”, “헬리콥터처럼 움직인다” 등으로 수면 중 잦은 움직임을 다양하게 표현한다[10]. 심한 경우 아이가 움직이다가 침대 아래로 자주 떨어져 안전을 위해 침대 배치를 바꾸거나 바닥에 매트리스를 설치하는 경우도 있다. 그리고 부모들은 그러한 불안수면 증상으로 인해 주간 과다 졸음, 피로감, 과잉 행동 문제 등이 발생한다고 인식하며 많은 우려를 보인다[8,10].

불안수면장애라는 새로운 수면장애의 진단은 6-18세 소아청소년에서 임상 증상 및 수면다원검사를 통해 하지불안증후군 환자와 대조군을 비교한 연구에서 파생된 탐색 연구에서 가장 처음 제시되었다[10]. 이 연구에서 저자들은 수면 개시 장애나 하지불안증후군 증상 없이 수면 중 자세를 바꾸거나 대근육을 크게 움직이는 등의 잦은 야간 움직임이 거의 매일, 수면 중 거의 매시간 관찰되는 환자군이 존재한다는 것을 알게 되었다. 그리고 이러한 환자들이 밤새 잦은 각성을 보여 주간 졸음, 학업 성취도 저하, 과잉 행동 등의 문제를 보이며 이러한 증상이 다른 수면 장애나 의학적 문제로 설명되지 않는 경우의 환자들을 특정하여 불안수면장애로 분류하였다[10]. 그리고 이 환자들의 비디오 수면다원검사 결과에서는 불안수면장애 환자에서 대조군에 비해 감소된 총 수면 시간과 증가된 각성 횟수를 보였으며, 하지불안증후군 환자에서 나타나는 다리의 움직임은 증가하지 않았음을 보여주었다[10,12]. 그리고 이러한 초기 연구의 특징을 근거로 수면 센터에서 수면다원검사를 시행한 250명의 환자에서 불안수면 장애의 유병률을 분석한 결과 7.7%로 나타나 폐쇄성 수면무호흡(44.0%), 사건수면(13.0%), 하지불안증후군(10.0%), 주기성 사지운동장애(9.3%) 다음으로 높은 빈도를 보여 드물지 않은 수면장애임을 보여주었다[13].

이후 후속 연구를 통해 밤새 움직임이 계속 나타난다는 부모의 진술을 근거로 비디오 수면다원검사에서 기록된 신체 움직임을 연구자들이 직접 비디오로 확인하고 분석하여 총 움직임 지수(total movement index)를 계산하였다[12]. 연구 결과 하지불안증후군 환자와 대조군에 비해 불안수면장애 환자군에서 전신 움직임, 팔의 움직임, 또는 다리의 움직임이 증가한 것을 확인하였고 이는 비교적 큰 신체의 움직임이었으며 주기성 사지운동장애와 확실하게 구분되는 것이었다(Fig. 1) [12]. 그리고 각 환자의 모든 움직임을 합산하여 총 수면 시간으로 나누어 총 움직임 지수를 계산한 결과 하지불안증후군 환자 및 대조군에 비해 불안수면장애 환자에서 그 수치가 유의하게 높았고 총 신체 움직임 지수가 5 이상인 경우 100%의 정확도로 대조군과 구분됨을 확인하여 해당 내용이 최근 발표된 진단 기준에 반영되었다[11,12]. 움직임 지수는 수면 단계에 따라 다르게 나타났으나 움직임은 수면 전반에 걸쳐 나타났으며 지속 시간은 약 8초 정도로 모든 그룹에서 비슷했다. 또한 움직임으로 인한 각성을 분석한 결과, 대조군에 비해 불안수면장애 환자에서 더 높은 각성 횟수를 보였다[12].

Fig. 1.

Large muscle group movement artifacts during polysomnographic recording in a child with restless sleep disorder. The movements interrupt a period of stable non-REM sleep stage N2 with regular breathing, are associated to increased EMG activity and heart rate. EOG, electro-oculogram; LOC, left ocular; ROC, right ocular; EEG, electroencephalogram; EKG, electrocardiogram; EMG, electromyogram; REM, rapid eye movement.

주간 증상 및 동반 질환을 비교했을 때 하지불안증후군이나 주기성 사지운동장애 환자에 비해 불안수면장애 환자에서 주간 졸음 증상(앱워스 졸림 척도 10점 이상)이 더 심했고 삶의 질이 더 저하되었으며, 만성 동반 질환이 더 적은 경향을 보였다[10,14]. 또한 혈액 검사상 불안수면장애 환자의 ferritin 수치는 평균 20 μg/L 정도로 낮게 나타났으며 하지불안증후군 환자(평균 30 μg/L)보다 더 낮은 수치를 보였다[10].

발병 기전

불안수면장애의 병태 생리는 아직 명확하게 규명되지 않았지만 철분 결핍, 수면 불안정성, 교감신경 활성 증가와 같은 기전이 가설로 제시되고 있다[10,11]. 불안수면장애 환자에서 확인된 낮은 ferritin 수치와 철분 보충 후 임상 증상이 개선 되었다는 연구 결과는 철분 결핍이 불안수면장애의 주요한 발병 기전이라는 가설을 뒷받침한다[10,15]. 철분은 신경전달물질인 도파민 합성 과정에 관여하는 중요한 보조 인자로 철분 결핍은 수면 중 도파민성 억제 경로를 약화시켜 수면 관련 운동 증상을 유발시키는 원인이며 하지불안증후군의 주요한 발병 기전으로도 잘 알려져 있다[16]. 그리고 여러 신경 영상 연구를 통해 철분 결핍의 영향을 받는 뇌 부위에 따라 다양한 수면 관련 운동 장애가 나타나는 것으로 추정되고 있다[17].

다른 기전인 수면 불안정성은 cyclic alternating pattern (CAP)이 불안수면장애 환자에서 비정상적인 구조를 보이는 것으로 설명된다[18]. CAP은 비렘수면의 불안정성을 의미하는 생리학적 지표로서 일시적인 대뇌피질 활동으로 나타나는 A 단계와 배경파가 나타나는 B 단계로 구성되며 두 단계는 수면 중에 반복적인 패턴으로 주기적으로 나타나고 진동이 없는 안정된 수면인 Non-CAP (NCAP)에 의해 중단된다[19,20]. 그리고 CAP 단계는 뇌파의 주파수에 따라 A1 (느린 파 우세), A2 (느린 파와 빠른 파의 혼합), A3 (각성 관련 빠른 파)로 세분화되며 비렘수면 시간 대비 CAP 시간의 비율을 CAP 비율로 정의한다[19,20]. 최근 연구에 따르면 불안수면장애 환자에서 대조군에 비해 A3 하위 유형의 비율이 낮고, CAP 주기의 B 단계 지속시간이 짧으며 CAP 주기도 더 짧은 특징이 있었다[18]. 또한 불안수면장애의 움직임이 주로 NCAP 주기에 발생하여 안정된 수면을 방해하며, CAP 주기에 발생하는 경우에도 A2, A3 하위 유형과 자주 연관되어 발생하기 때문에 불안수면장애 환자에서의 수면 중 각성 횟수의 증가 및 불안정한 수면으로 인한 과도한 주간 졸음, 피로, 집중력 장애 등의 주간 증상을 설명하는 근거가 된다[18]. 하지만 불안수면장애의 총 신체 움직임 지수와 CAP 변동성 간의 유의한 상관 관계는 밝혀지지 않았다[18].

또 다른 기전인 교감신경의 활성 증가는 수면다원검사의 심전도를 분석한 심박수 변동성(heart rate variability)을 근거로 설명된다[21]. 심박수 변동성은 심장 박동과 심박수를 조율하는 교감 신경계와 부교감 신경계의 균형 상태를 의미하는 지표로 다양한 수면장애에서 연구되고 있다[22]. 심박수 변동성 분석에는 시간에 따른 주파수의 변화가 반영되며 주파수 영역은 부교감 신경 활동을 나타내는 고주파 영역과 교감 신경 활동 및 미주 신경의 조절을 나타내는 저주파 영역으로 세분된다. 각성 상태에서 수면 상태로 전환될 때 교감 신경계에서 부교감 신경계 우위로 전환되어 건강한 비렘수면 단계에서는 심박수가 느려지고 렘수면 단계에서는 교감신경이 우세한 상태로 전환된다[22]. 불안수면장애에서의 심박수 변동성이 대조군에 비해 주파수에서 더 많은 변화를 보이고, 저주파 영역이 더 우세하게 나타난 점은 불안수면장애에서 교감 신경계의 활성이 증가됨을 의미한다[21].

현재까지의 연구 결과로는 세 가지 기전이 가장 유력한 가설이지만 하지불안증후군이나 주기성 사지운동장애와 같은 다른 수면 관련 운동 장애에서도 공통적으로 제시되는 발병 기전이라는 점에서 불안수면장애만의 증상적 특징을 설명할 수 있는 또 다른 기전에 대한 연구가 필요하다.

진 단

국제 하지불안증후군 연구 그룹은 10명의 수면 전문가로 구성된 전문가 그룹을 구성하여 불안수면장애에 대한 진단적 근거를 평가하였고 여러 의학 문헌과 전문가들의 임상 경험을 바탕으로 2020년에 여덟 가지의 새로운 진단 기준을 제시하였다[11]. 이는 초기에 제시되었던 내용에 빈번하고 만성적인 증상의 특징과 비디오 수면다원검사를 통한 잦은 움직임의 객관적 진단을 반영한 기준이다[10,11]. 불안수면장애의 진단 기준은 1) 환자나 보호자에 의해 표현되는 불안 수면 증상, 2) 전신, 팔, 다리, 머리 등의 큰 신체 움직임, 3) 수면 중에 나타나는 움직임, 4) 비디오 수면다원검사에서 확인된 수면 중 시간당 5회 이상의 큰 신체 움직임, 5) 3개월 이상 지속되는 증상, 6) 주 3일 이상 나타나는 증상, 7) 과도한 졸음, 행동 문제 또는 인지 결함 등의 주간 기능 장애, 8) 다른 수면 장애나 의학적 문제, 약물에 의한 증상이 아닌 경우이며 위 내용을 모두 만족해야 한다[11]. 이 외에도 보조적인 기준으로 큰 신체의 움직임이 수면 단계 관계없이 밤새 계속 나타날 수 있고, 수면 개시의 어려움은 드물다는 내용이 포함되어 다른 수면 관련 운동장애나 불면 장애와 증상적 특징이 다름을 보여주고 있다.

이번에 마련된 진단 기준이 여러 객관적 근거로 보완된 것이긴 하지만 여전히 여러 과제가 남아있다. 이 기준의 근거가 되는 연구가 6세에서 18세 사이의 소아청소년을 대상으로 이루어졌기 때문에 6세 미만의 어린 연령이나 성인에는 적용되지 않는다. 불안수면 또는 수면 중 과잉행동을 보이는 여러 질환을 구분하기 어려운 6세 미만에서는 운동불안증(motor restlessness)을 동반하는 불면증이 수면 관련 운동 장애의 초기 표현형일 수 있으므로 불면증으로 우선 진단하고, 이후 철분제 보충에 대한 치료 반응과 6세 이후의 경과에 따라 불안수면장애에 대한 재평가를 하도록 권고하고 있다[23,24]. 아직은 각 발달 단계에서의 불안수면장애 표현형에 대한 이해가 부족하기 때문에 6세 미만과 성인을 포함한 전 생애 주기에서의 자연 경과에 대한 추가 연구를 통해 새로운 진단 기준의 개발이 필요하다.

진단에 있어 또 다른 문제는 불안수면장애가 의심되는 모든 환자에서 비디오 수면다원검사를 하는 것이 현실적으로 어렵다는 점이다. 물론 수면다원검사의 목적에는 단순히 큰 신체 움직임을 객관적으로 확인하고 정량화하기 위한 것뿐만 아니라 다른 수면장애를 평가하고 배제하기 위한 목적도 있으므로 정확한 진단을 위해 검사는 반드시 필요하다[25]. 그럼에도 검사로 인한 불편, 의료비 문제 등으로 검사가 어려운 경우가 있으므로 활동기록(actigraphy), 가정용 비디오, 웨어러블 디바이스 등을 이용한 보조적인 진단도 앞으로 함께 고민되어야 한다. 또한 임상적 장애 정도를 보다 정확하게 평가할 수 있도록 주간 기능 장애 증상을 좀 더 신뢰 있게 평가할 수 있는 객관적 검사 방법을 적용하는 것이 필요하다[14].

감별 진단

안수면장애라는 새로운 수면장애의 발견이 하지불안증후군 또는 주기성 사지운동장애를 가진 소아청소년의 연구에서 시작되었다는 점은 불안수면장애가 다른 수면 관련 운동 장애와 유사하여 감별하기 어려울 수 있다는 것을 의미하기도 한다[26]. 감별해야 하는 수면 관련 질환으로는 하지불안증후군, 주기성 사지운동장애, 수면 관련 율동적 운동장애, 이갈이와 같은 수면 관련 운동 장애와 수면 관련 과운동성 뇌전증(sleep-related hypermotor epilepsy) 등이 있다. 연구에 따르면 불안수면장애 환자에서는 다리의 감각이 불편한 증상이 나타나지 않는다는 점에서 하지불안증후군과 구별될 수 있고 팔다리의 움직임이 더 크게 나타난다는 점에서 주기성 사지운동장애와 구별될 수 있다[26]. 수면 관련 율동적 운동장애는 수면 시작 또는 수면 단계 전환 시 자기 진정을 목적으로 머리나 몸을 반복적으로 흔들거나 구르는 것이 특징이고 5세 이후 거의 지속되지 않는 점에서 6세 이상의 소아에서 율동적이지 않은 움직임이 밤새 지속되는 불안수면장애와 구분된다[27]. 이갈이는 턱에 국한된 움직임이지만 큰 신체의 움직임이나 자세 변경에 동반될 수 있으며 수면다원검사의 턱 근전도 기록을 통해 이갈이 발생 여부와 전후 상황을 확인하여 구분할 수 있다[28]. 즉 주로 많이 움직이는 신체부위와 특징, 수면다원검사의 소견에 근거한 서로 다른 핵심 증상을 통해 각 수면 관련 운동 장애를 감별할 수 있으며 이에 대한 비교를 Table 1에 정리하였다. 야간 발작을 보이는 수면 관련 과운동성 뇌전증의 경우에는 정형화된 움직임, 근긴장 이상, 발작 전후의 뇌파 소견 등을 통해 불안수면장애와 감별할 수 있다[29].

Table 1.

Comparison of RSD with other sleep-related movement disorders in children and adolescents

평 가

불안수면장애는 일차성 수면장애로 다른 수면 장애나 의학적 문제, 또는 약물에 의한 증상이 아닌 경우에 진단된다. 따라서 불안수면 증상을 유발시키는 다른 수면장애나 의학적 문제에 대한 철저한 평가와 배제가 반드시 진단 과정에 선행되어야 한다[11]. 소아청소년에서의 불안 수면 증상을 연구한 최근의 체계적 문헌 고찰 결과를 보면 하지불안증후군 또는 주기성 사지운동장애의 수면 연관 운동 장애나 수면 보행증 등의 사건수면이 있는 경우 80%-90%의 환자에서 불안 수면 증상이 나타나고 수면호흡장애, 특히 폐쇄성 수면 무호흡이 있는 경우에도 65%-80% 정도의 높은 빈도로 불안수면 증상이 동반되는 것으로 나타났다[8,30]. 그리고 수면 장애 뿐만 아니라 호흡기 감염, 천식, 중이염, 두통, 뇌전증, 신경 발달 장애, 양극성 장애, 주의력 결핍 과잉 행동 장애 등의 여러 질환과 카페인과 같은 약물 사용의 경우에도 불안수면 증상이 나타날 수 있어 자세한 병력 청취 및 신체 검진을 통한 동반 질환 또는 유발 요인의 평가가 진단 과정에 필요하다[8]. 또한 불안수면장애의 진단에 반드시 필요한 것은 아니지만 말초혈액 검사를 통해 혈색소, 철, ferritin, 트랜스페린 포화도(transferrin saturation, %TSAT) 등의 철분 상태를 평가하고 50 μg/L 미만의 ferritin 수치를 확인하는 것은 불안수면장애를 진단하고 치료 방침을 결정하는 데 도움이 될 수 있다[31,32].

불안수면 증상의 이차적 원인이 확인되지 않은 경우 불안수면장애를 최종 진단하기 위해서는 동기화된 비디오 수면다원검사가 필요하다[11,12]. 검사를 통해 수면 중 나타나는 큰 신체의 움직임을 직접 비디오로 확인하고 총 신체 움직임 지수를 계산하여 불안수면장애를 진단하고 폐쇄성 수면무호흡증이나 주기성 사지운동장애, 렘수면 행동 장애, 율동적 운동 장애와 같이 불안수면이나 움직임을 유발할 수 있는 다른 수면장애를 감별해야 한다[12]. 또한 보다 정확한 기록과 평가를 위해서는 미국 수면 학회(The American Academy of Sleep Medicine) 의 권장 사항에 따라 비디오 수면다원검사 시 초당 1 비디오 프레임 이상이 녹화되도록 해야 한다[25]. 불안수면이 주 증상으로 나타나는 소아청소년에서 임상적 증상 및 수면다원검사 소견을 통해 불안수면장애를 진단하는 과정을 Fig. 2로 요약하였다.

Fig. 2.

Algorithm for diagnosis of restless sleep disorder (RSD) and secondary restless sleep. Evaluation of children and adolescents aged 6 to 18 years with restless sleep must include a full history, physical examination, and video-PSG to identify large body movements and differentiate between other sleep, medical or psychiatric disorders. PSG, polysomnography; ADHD, attention deficit hyperactivity disorder.

치 료

현재 불안수면장애에 대한 표준화된 치료 지침은 없다. 하지만 수면 중 잦은 움직임과 철분 결핍과의 연관성이 확인되어 있으므로 하지불안증후군의 치료 지침을 참고하여 치료할 수 있다[15]. 하지불안증후군은 철분 결핍과 관련하여 가장 많이 연구된 수면 장애로 국제 하지불안증후군 연구 그룹은 하지불안증후군이나 주기성 사지운동장애로 진단된 소아청소년에서 혈청 ferritin 수치가 50 μg/L 미만인 경우 철분 보충제 치료를 권장한다[16,31]. 경구 철분제는 ferrous sulfate 3 mg/kg/day (최대 하루 130 mg)의 용량으로 복용하며 경구 철분제에 부작용이 있거나 흡수 장애가 있는 경우, 복용 거부가 심한 경우에는 정맥 내 주사를 통해 iron sucrose 3-6 mg/kg (최대 120 mg) 또는 ferric carboxymaltose 15 mg/kg (최대 750 mg)을 투여하고 8-12주 뒤 임상 증상 및 ferritin 수치의 재평가가 필요하다[16]. 불안수면장애로 진단된 소아청소년을 대상으로 경구용 철분제와 주사용 철분제의 효과를 비교한 한 연구에서는 두 가지 제형 모두 증상 개선 및 철분 관련 수치의 개선에 효과를 보였는데 실제 경구용 철분제보다 주사용 철분제를 사용한 그룹에서 더 좋은 효과를 보였고 부작용이 덜 나타나는 결과를 보였다[15]. 불안수면장애 진단 기준이 최근 마련되었기 때문에 불안수면장애의 치료와 관련된 정보는 아직 부족하며 다른 치료 방법 및 효과와 치료 기간에 대해 더 많은 연구가 필요하다.