국제연합은 65세 이상 노인인구 비율이 7%, 14%, 20% 이상이면 각각 고령화사회, 고령사회, 초고령사회로 분류하는데, 국내 65세 이상 인구는 2017년에 13.8%에서 2019년 15.1%로 이미 고령사회로 진입하였고, 2067년에는 고령인구가 46.5%를 차지할 것으로 예측된다[1]. 고령화가 진행되면서 노인의 대표적 질환인 치매도 증가하고 있어 주관적 기억장애(subjective memory impairment, SMI)나 경도 인지장애(mild cognitive impairment, MCI)에 대한 사회적 관심도 증가하고 있다. SMI나 MCI는 일상생활 능력은 유지되나 주관적 혹은 객관적으로 인지기능 저하가 나타나는 상태로 치매 이전의 단계이다[2,3]. MCI는 치매의 전 단계로 알려져 있으며 특히 기억상실형 MCI(amnestic MCI, aMCI)는 기억력 저하를 주 증상으로 나타내며 알쯔하이머병(Alzheimer’s disease, AD)의 중요한 위험인자로 알려져 있다[2-4]. 65세 이상의 일반 인구 집단에서 MCI의 유병률은 3~19% 정도로 보고되는데, 이들 중 약 절반 정도는 5년 안에 치매로 진행하는 것으로 알려져 있다[4]. SMI는 MCI나 AD의 초기 증상으로 치매 발병 수 년에서 수 십년 이전부터 나타날 수 있기 때문에 치매로 진행하기 전 단계인 SMI, MCI 환자들에 대한 조기 발견과 관리가 중요하다[5,6].

유전적 요인, 뇌혈관질환, 당뇨병과 같은 기저질환을 비롯한 다양한 인자들이 SMI, MCI, 및 치매에 영향을 주는 것으로 보고되고 있으며, 그 중 수면장애는 중재 가능한 주요 위험요소로 잘 알려져 있다[3]. 최근 발표된 국내 코호트 연구에서도 입면시간이 길고, 수면시간이 7.95시간보다 긴 노인들에서 그렇지 않은 군에 비해 4년 후 추적조사 결과 인지기능 저하 위험이 1.5배 정도 증가하는 것으로 보고되었다[7].

그러나 기억력 저하를 호소하는 인지기능 저하 환자들은 실제 수면 문제가 있음에도 자신의 문제를 잘 인지하지 못할 가능성이 있다. 객관적으로 수면의 질이 떨어지는 노인층이 건강한 젊은 층에 비해 주관적 수면의 질 점수는 큰 차이가 없는 것으로 보고하고 있으며[8], 주관적인 수면의 질이 인지기능에 어떤 영향을 미치는 지를 조사한 선행연구들에서도 일관된 결과를 보이지 않았다[3,7,9,10]. 이는 인지기능 저하가 주관적 수면의 질 평가에 장애가 될 가능성을 시사하나, 인지기능과 수면의 질과의 관련성을 조사한 연구는 부족하다.

이에 본 연구진은 주관적 기억력 저하를 호소하는 환자들 중 객관적 인지 저하가 없는 SMI 집단과 경미한 인지 저하는 있지만 치매의 이전 단계인 aMCI 집단의 환자들을 수면의 질에 따라, 수면의 질이 좋은 군(good sleeper, GS)과 수면의 질이 나쁜 군(poor sleeper, PS)으로 분류하여 두 군간의 임상 양상의 차이와 인지기능검사상의 차이점을 알아보고자 하였다.

수면은 성인의 건강과 삶의 질에 매우 중요한 요소이다[18,19]. 불충분한 수면은 특히 노인 인구에서 질병과 사망, 인지기능 저하와 연관이 있다고 알려져 있다[19]. 이전 논문들에 의하면 수면과 인지기능의 연관성에 관해서는 다양한 연구 결과들이 있는데 쥐를 대상으로 한 동물 실험 연구에서 수면-각성 주기와 Orexin이 AD의 주요 인자로 알려져 있는 물질인 베타 아밀로이드(β-amyloid) 축적에 영향을 준다는 결과를 발표하였으며[20], Actigraphy를 이용한 객관적인 수면 지표를 이용한 연구에서 수면분절은 AD와 인지기능 저하와 연관이 있다고 보고하였다[21]. 수면은 기억 형성에 중요한 해마의 구조적 가소성을 촉진시키고 각성, 인지, 기분에 관한 뇌의 기능에 영향을 준다[22,23]. 또한 자기보고형 설문지를 이용하여 수면과 β-amyloid 축적의 연관성을 연구한 논문에서 수면의 질이 나쁠수록 β-amyloid 부담이 커진다는 결과도 있어 주관적 수면의 질과 인지기능 사이의 연관 관계가 있을 것이라고 유추해 볼 수 있다[24]. 하지만, 주관적 수면의 질과 인지기능의 관계에 대해서는 연구마다 결과가 일관되지 않았다. Nebes 등은 건강한 노인에서 수면의 질이 집행기능, 주의력, 전반적인 인지기능과 연관이 있다고 발표하였으며[25], Schmutte 등은 입면 장애가 장기 기억력, 시공간 기능에 나쁜 영향을 준다는 결과를 발표하였다[26]. 또한 주관적 수면의 질이 처리속도, 집행기능, 작업기억, 언어적 유창성, 문제해결력 등과 연관이 있다는 다양한 연구들이 있다[25,27,28]. 반면에 다른 연구에서는 Trail making test A 이외의 집행기능, 기억력, 언어적 유창성, 지능 검사 등 다른 인지 평가 항목에서는 GS-PS간 차이가 없는 결과를 발표하였고[29], GS-PS간 객관적 인지기능은 차이가 없었으나 우울과 수면의 질, 주관적 기억력 저하가 연관성 있다는 결과도 있었다[10]. MCI 환자와 정상군의 수면다원검사(polysomnography, PSG) 결과를 비교한 연구에서도 두 그룹간 수면시간, 수면단계, 각성지수 등을 포함한 모든 수면 지표의 차이가 관찰되지 않았다[30].

선행 연구에서 일반 인구 집단에서 수면의 질이 나쁜 군은 10~48%로 보고되었는데, 치매 환자가 포함된 기억장애 클리닉을 방문한 환자를 대상으로 한 이전 연구에서는 47%에서 수면의 질이 나쁜 것으로 보고하였으며[8,31], SMI, MCI와 치매 환자에서의 불면증을 연구한 국내 논문에서는 불면증의 유병률이 각각 23.2%, 19.6%, 31.0%로 나타났다. SMI 환자들을 대상으로 한 국내 연구에서는 PS가 전체의 54.5%로 관찰되었는데[10], 본 연구 대상자들에서는 수면의 질이 나쁜 PS군이 전체의 52.8%였고, SMI 집단 중 54.0%, aMCI 집단 중 51.7%로 이전 연구들에 비해 비슷하거나 다소 높은 비율을 보였다. SMI, aMCI 두 집단에서 GS-PS간 PSQI 하위 항목을 비교한 결과 PSQI 총점 뿐만 아니라 7가지 하위 항목에서도 모두 유의한 차이가 관찰되었다.

신경심리평가 결과 중 CDR은 SMI 집단에서만 PS군이 GS군에 비해 높은 점수를 보였는데, 이는 인지기능이 정상이면서 수면의 질이 나쁜 환자들이 주관적으로 기억력 저하 호소를 많이 한다는 이전 연구들과 공통점을 가진다[3,32]. aMCI 집단에서는 대부분의 환자들의 CDR 점수가 0.5점이었기 때문에 CDR 점수로는 인지기능 차이를 평가할 수 없었다.

본 연구 대상자들은 SMI 환자 집단과 aMCI 집단 모두에서 GS군보다 PS군이 더 우울한 것으로 나타났는데 이는 이전 연구들에서 알려진 바와 같은 맥락으로 기존 연구들에 따르면 수면과 우울은 서로 영향을 주고 받는 양방향성(bi-directional)의 관계를 가진다고 알려져 있다[22,33]. PSQI를 이용하여 수면의 질과 정신 건강과의 관련성을 연구한 논문에서는 PSQI 하위 항목들이 우울, 불안, 스트레스와 유의한 연관성이 관찰되었고[34], 우울감 지수인 Patient Health Questionnaire-9와 PSQI를 분석한 연구에서도 두 점수가 양적 상관관계를 보였다[31].

여러 연구에서 수면 문제가 있을 때 인지 저하와 치매 발병 위험이 증가된다고 보고하였으며, AD의 약 15%는 수면 문제로 인한 것일 수 있다[21,35-37]. 그러나 수면의 질에 따른 인지기능의 차이를 보고한 이전 연구들과 달리 본 연구 대상자들은 aMCI 집단의 Stroop word test 항목에서만 PS군이 GS군에 비해 약간 낮은 점수를 보인 것 이외에, 다른 항목들과 종합점수에서는 SMI, aMCI 집단 모두 GS-PS 양 군간의 차이가 관찰되지 않았다. 따라서, 인지기능이 정상인 SMI 집단에서는 수면에 질에 따른 객관적 인지기능의 차이는 없었으나 aMCI 집단에서는 나쁜 수면의 질이 전두엽, 집행기능에 일부 부정적인 영향이 있을 수 있다는 결론을 얻을 수 있었고, 이전 연구들에서 수면의 질이 나쁜 군에서 인지기능 검사상 집행기능 저하[25,28,29], 처리 속도 저하[27], 기억력 저하[26,32]가 보고된 결과들과는 일치하지 않았다. 본 연구에서 PS군이 SNSB상 GS군과 비교하여 전반적 인지기능에 뚜렷한 차이가 없었던 이유에 대해서는 첫째로 본 연구에서 상대적으로 여성 대상자가 남성보다 많이 포함되어 있어 Stroop color test에서 여성이 남성보다 좋은 수행을 보였다는 일부 연구를 참고할 때 PS군의 전두엽, 집행기능의 낮은 수행이 상대적으로 높이 평가되었을 가능성도 있으며[38], 둘째로는 PS군의 나쁜 수면의 질에 대한 보상기전으로 생리적 각성이 증가되어 객관적 평가에서 상대적으로 좋은 수행을 보였다는 가설도 고려해 볼 수 있다[39,40].

본 연구의 제한점은 노인 인구에서 흔히 동반될 수 있는 기저질환과 복용 약물이 수면에 미치는 영향을 배제하지 못 했다는 점이다. 또한 환자들의 수면에 대한 평가에 PSG나 Actigraphy 등의 객관적인 도구들을 이용하지 않고 자기보고형 설문지인 PSQI로 수면의 질을 평가했다는 점도 제한점으로 들 수 있다. 지난 1개월 간의 수면의 질을 평가하는 것으로 장기적인 수면상태를 정확히 반영한다고 보기 어려우며 기억력 저하를 호소하는 인지기능 저하 환자들은 실제 수면 문제가 있음에도 자신의 문제를 잘 인지하지 못하거나 과대 평가할 가능성이 있다[41]. PSG 결과가 없어 인지기능 장애를 초래할 수 있는 수면호흡장애 유무도 알 수 없었다[42]. 객관적 도구인 Actigraphy를 이용한 다른 연구에서는 입면 후 각성시간(wakefulness after sleep onset)이 인지기능 저하와 연관이 있었다[43,44]. 그러나 PSQI로 평가한 수면 습관은 PSG 지표들과 근본적으로 다르며 PSQI가 비수면장애로부터 수면장애를 구별하는데 유용하게 사용되므로 나름대로 의의가 있다[45,46]. 추가적으로 기억력 저하를 호소하는 환자들을 추적 관찰하여 주관적 수면의 질이 향후 인지기능에 어떤 영향을 미치는지에 대해서 후속 연구가 필요할 것으로 보인다.

본 연구의 목적은 기억력 저하를 호소하는 환자들을 SMI, aMCI 집단으로 구분하고 각각 GS-PS로 분류하여 이들의 특성을 비교하는 것으로 기존 연구들과는 다르게 인지 기능이 정상인 SMI 집단과 경미한 인지 기능 저하가 있는 aMCI 집단을 함께 비교하여 주관적 수면의 질에 따른 특성을 조사하였다는 점에서 의의가 있다. 본 연구 결과에 따르면 정상 인지기능을 가진 환자들에서 나쁜 수면의 질이 주관적 기억력 저하 호소와 연관이 있을 가능성이 있으며 경미한 인지저하가 있는 환자들에게는 나쁜 수면의 질이 일부 전두엽, 집행기능에 부정적 영향을 줄 수 있다. 또한, 주관적으로 인지 저하를 호소하는 환자들이 추후 치매로 진행될 가능성이 있기 때문에 임상에서 이러한 환자들을 진료할 때 PSQI를 이용하여 수면의 질을 평가한다면 중재 가능한 수면 장애에 대한 개입이 가능할 것이고 인지기능이 정상인 SMI 환자들이 나쁜 수면의 질로 인하여 기억력 저하를 호소하는 것을 설명 가능하며, 수면장애에 의해 우울 증상을 호소하는 것인지도 확인하는데 도움이 될 것으로 보인다[47].