암 환자들은 암으로 인한 정신적 스트레스와 피로감 때문에 낮잠을 자거나 평소보다 수면 시간을 늘리는 경우가 많은데[25], 이는 불면증을 지속시키는 요인이 된다[5]. 따라서 항암치료 전부터 환자의 수면 습관을 파악하고, 치료 이후 발생할 부작용을 고려하여 수면 습관 교육을 실시할 필요가 있다. 규칙적인 운동을 하되 늦은 저녁 시간의 운동을 피하고, 단기간의 운동보다는 꾸준한 운동이 수면의 질 향상에 도움이 된다[26]. 피로감으로 인한 휴식이 필요하다면 늦은 오후나 저녁에는 낮잠을 피하도록 해야 하고 취침 시간과 기상 시간을 일정하게 하도록 한다.

자극 조절법의 핵심은 잠자리에서는 잠만 자는 것이라는 점을 인식시키는 것이다. 따라서 잠이 오지 않으면 침실 밖에서 생활을 하고 잠이 오면 침실로 들어가도록 권장한다. 암 환자들은 낮에 쉽게 피로감을 느끼는 경우가 많다 보니 낮 동안에 누워서 지내는 시간이 상대적으로 많다. 그러다보면 낮 동안 주로 거실에서 생활하고, 밤에도 거실에서 잠을 자는 경우가 많다. 또는 역으로 침실에 TV를 두고 낮에도 침실에서 생활할 수 있게 수면 환경을 변화시킨다. 이러한 행동은 잠자는 공간과 생활을 하는 공간의 경계를 무너뜨려 불면증을 악화시킨다. 따라서 잠자는 공간과 생활을 하는 공간을 분리하기 위해, 낮에는 거실에서 생활을 하고 저녁에 잠을 잘 때에만 침실에 들어가도록 교육한다. 또한 야간에 잠이 오지 않으면 누워서 TV를 시청하면서 잠을 청하는 경우가 잦은데, 이 또한 잠자리와 잠을 자는 행위 간의 연결고리를 약화시키기 때문에 TV는 반드시 거실에서 앉아서 시청하는 것을 권한다. 잠들었다가 중간에 잠이 깼을 때 다시 잠드는 것이 어려운 경우, 10~15분 정도 누워서 잠을 청해 보다가 정 잠이 오지 않으면 거실에 나와서 앉아 있다가 잠이 오면 다시 눕는 것을 권한다.

수면 제한법은 자지 않은 상태로 누워 있는 시간이 길어질수록 수면의 효율이 저하되고 깊은 잠을 자기 어렵게 된다는 것에 기초한 치료법이다. 잠자리에 누워 있었던 모든 침상 시간(time in bed, TIB) 중 실제로 잠을 잔 시간(total sleep time)의 비율을 의미하는 수면 효율(sleep efficiency)이라는 지표는 수면 제한법에서 중요하게 사용된다. 저녁에 잠자리에 들기 시작하여 아침에 잠자리에서 나올 때까지의 시간을 총 침상 시간(TIB)으로 평가하는데, 이 지표에는 낮 동안 누워 있는 시간이 반영되지 못한다. 암 환자들은 누워서 하루를 보내는 경우가 많으므로, 고전적인 방법으로 총 침상 시간을 평가하면 환자의 실제 수면 효율보다 높게 평가될 수가 있다. 암 환자들이 하루 중 누워 있는 총 시간을 반드시 고려해야 하기 때문에, 이를 보완하기 위해 저자는 하루 중 총 침상 시간(total TIB during 24 hours, TIB/d)이라는 개념의 지표를 제안한다(Table 3) [27]. 수면 효율이 저하되면 수면의 질이 저하되기 때문에 낮 동안 누워 있는 시간을 줄이고 외부 활동을 하는 것이 좋다. 다만, 이를 위해서 암 환자의 피로감을 감소시킬 수 있는 방안이 같이 고려되어야 한다. 빈혈과 같은 기저 내과적 문제를 교정하고, 운동이나 행동 교정 등을 시행해 볼 수 있으며, 증상에 따라서는 정신 자극제 또는 항우울제를 시도해 볼 수 있다[28].

우리나라의 암 환자들에게 흔히 관찰되는 잠에 대한 역기능적 생각이 있는데, “10시에서 2시 사이에 잠을 잘 자지 못하면 면역력이 떨어진다.”와 “잠을 잘 자지 못하면 암이 재발한다.”라는 믿음이다[30]. 근거가 전혀 없는 것은 아니다. 전자의 경우 멜라토닌이 면역계에 미치는 영향이라는 의학적 사실에 근거하고 있으며[31], 후자의 경우 지나치게 짧거나 긴 수면 시간과 암 발생률 또는 암 환자의 생존율과의 관련성에 근거한다[32]. 하지만 암 환자들이 대중매체를 통해 이러한 정보를 접하게 되면 불면증에 대해 과도하게 걱정을 하게 되고, 이는 심한 불안과 두려움으로 이어져 역설적으로 잠을 더 자기 어렵게 만든다. 이에 따른 극도의 스트레스는 체내의 코티솔 농도를 증가시키고 면역력을 저하시킨다[33]. 암 환자에게 인지치료를 시행할 때 중요한 지점은, 환자가 갖고있는 생각이 일정 부분 사실이라 하더라도 불안이 증폭된다면 오히려 불면증을 악화시키기 때문에, 그 사실에 대해 반복적으로 생각하지 않는 것이 역설적으로 잠을 잘 자게 되는 것임을 이해시키는 것이다.

암 환자에 대한 이완요법의 효과는 잘 알려져 있다. 지나친 불안과 긴장은 불면증에 영향을 줄 뿐 아니라 통증이나 오심 등 신체 증상에 대한 민감도를 높인다. 이완요법은 환자의 통증이나 피로감, 불면증을 감소시키는 데 도움이 되며[34], 불안감을 감소시켜 통증 민감도와 불면증에 대한 과도한 걱정을 줄이는 데 효과적이다. 바이오피드백 장비를 이용하여 자율신경계의 조절을 받는 불수의적 생리 활동을 스스로 확인하면서 이완이나 긴장 상태를 조절하도록 훈련할 수 있다.

일반적으로 불면증 치료로 사용되는 약물은 크게 1) 벤조디아제핀, 2) Z-drug, 3) 항히스타민 효과와 관련된 약제들, 4) 멜라토닌 등으로 크게 나눠볼 수 있다(Table 4).

암 환자는 암의 병기와 시행 중인 치료에 따라 신체 상태가 매우 다르기 때문에, 벤조디아제핀이나 Z-drug 처방 시 환자의 의식 상태 및 신체적 상태에 대해 면밀하게 평가해야 한다. 또한 부가적으로 복용하는 약물도 다양하기 때문에 상호작용도 고려해야 한다. 일례로, 통증 조절을 위해 마약성 진통제를 복용하고 있다면 마약성 진통제의 부작용 때문에 낮동안 멍하고 졸리운 경우가 많다. 이 경우에는 벤조디아제핀 계열의 약물을 피하는 것이 좋다.

암 환자의 불면증에 대해 잠을 쉽게 잘 들지 못하는 수면개시장애인지, 잠을 잘 유지하지 못하는 수면유지장애인지를 구분하는 것이 필요하다. 수면개시장애인 경우 벤조디아제핀이나 Z-drug을 사용해 볼 수 있고, 국내에는 아직 들어와 있지 않지만 멜라토닌 수용체 작용제인 ramelteon 등을 사용해 볼 수 있다. 수면유지장애인 경우는 Z-drug이나, doxepine과 trazodone과 같은 항히스타민 효과를 갖는 항우울제들을 사용해 볼 수 있고, 55세 이상 환자들에게서는 melatonin 지속형 방출제를 적용해 볼 수 있다. 아직 국내에는 들어와 있지 않지만 orexin 수용체 길항제인 suvorexant도 사용해 볼 수 있다[9].

수면제를 복용하는 시간을 정해 주는 것도 매우 중요하다. 일반적으로 수면제는 자기 30분 전에 복용하는 것으로 지침을 주고 있다. 그러나 불면증을 호소하는 환자들은 일찍 잠이 들기 위하여 일찍 누워서 수면제를 일찍 복용하는 경향이 있는데[29], 이는 수면제에 대한 만족도를 저하시켜 결과적으로 수면제의 용량을 늘리는 상황을 만들게 된다. 특히 복용 중인 수면제에 만족하는 암 환자들은 그렇지 않은 환자들에 비해 수면제를 늦게 복용하고 아침에 일찍 일어나는 경향이 있다[27]. 또한 하루 중 총 침상 시간(TIB/d)이 긴 경우 수면제에 대한 만족도가 저하되기 때문에 환자의 불면증을 평가하고 수면제를 처방할 경우 수면제 복용 시간에 대하여 환자와 상의를 하는 것이 중요하다[27].

불면증의 만성화 과정을 설명하는 3-P 모델에서 유발 요인(precipitating factor)은 불면증 발생에 중요한 역할을 한다. 암을 진단받고 치료하는 도중 발생하는 스트레스, 우울증 및 불안증, 신체적 통증과 피로감, 폐경 후 증상, 수술을 받고 입원해 있는 상황 자체, 항암치료와 방사선 치료 등 매우 다양한 상황들이 유발 요인으로 작용한다. 암 환자를 주로 진료하지 않는 수면 전문가 입장에서 이 문제들을 해결하는 데에는 한계가 있는 것은 사실이나, 암 환자의 불면증을 이해하고 해결하는 데 고려해야 할 중요한 일임에는 틀림없다.

정신과적 증상들 중 환자의 불안감을 줄이기 위하여 벤조디아제핀 계열 항불안제를 사용할 수 있다. 환자의 우울증 해결을 위해서는 항우울제를 주로 사용하는데, doxepine이나 trazodone과 같은 삼환계 항우울제는 고용량을 사용할 경우에 항우울제로서 역할을 하지만 심한 졸림증과 구갈, 심박동에 영향을 줄 수 있어 최근에는 항우울제로는 잘 사용하지 않는다. 대신 선택적 세로토닌 재흡수 차단제(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)를 위시한 최신의 항우울제들을 사용하는 경향이 있다.

암 환자들은 심한 통증 때문에 잠을 잘 못 자는 경우도 많은데[35], 통증 조절을 위하여 마약성 진통제를 사용하다 보면 낮 동안 졸림 증상이 유발된다. 그러다 보면 결국 밤에는 못자고 낮에 자는 등 일주기리듬에 문제가 발생한다. 이때 벤조디아제핀 계열의 수면제를 사용해도 통증 때문에 수면 효과가 잘 나타나지 않고 결국 낮 동안 졸림 증상만 가중될 수 있다. 따라서 통증 조절을 우선적으로 실시해야 하고, 벤조디아제핀보다는 doxepine이나 trazodone과 같은 삼환계 항우울제가 통증 조절에도 유리할 수 있다[36].

유방암 환자는 에스트로젠 수용체 양성인 경우 tamoxifen을 복용하게 되는데[37], tamoxifen은 선택적 에스트로젠 수용체 조절제(selective estrogen-receptor modulator)로 여성 호르몬을 억제하여 야간의 발한 및 열감 등을 유발한다. 따라서 tamoxifen을 복용하는 환자들은 부작용으로 잠을 들기가 어렵고, 잠이 들어도 자주 깨는 증상을 호소한다. 비단 tamoxifen을 복용한 유방암 환자뿐 아니라, 양쪽 난소를 제거하게 되는 난소암 환자나, 일부 항암제들 역시 발한 및 열감을 유발한다[38]. 이 경우 선택적 세로토닌 재흡수 차단제(SSRI)나 선택적 세로토닌 노르에피네프린 재흡수 차단제(SNRI)와 같은 약물을 사용해 볼 수 있다. 다만 tamoxifen이 체내 대사과정에서 cytochrome p450 2D6에 영향을 받기 때문에 상호작용이 없는 venlafaxine을 1차적으로 사용한다[39,40].

암 환자의 병기를 평가하는 것도 중요한데, 원발암에서 외부 장기로의 전이 정도에 따라 통증과 신체적 불편감, 심리적 스트레스 등 여러 가지 상황이 변하기 때문이다. 척추로 전이되는 경우에는 똑바로 누워서 잠을 자기가 어렵다. 마약성 진통제로 통증을 조절하더라도 잠을 자는 체위가 불편감을 유발하고 체위 변경이 어려워 잠을 자다가 깨는 경우가 잦다. 뇌 전이가 있는 경우 섬망이나 인지기능장애가 발생할 수 있고 이로 인하여 불면증이 유발되는 경우가 있다. 이 경우, 통상적으로 사용하는 벤조디아제핀이나 Z-drug이 오히려 증상을 악화시킬 여지가 있고, trazodone과 doxepine과 같은 약물은 섬망 환자의 행동 조절에 대한 효과가 크지 않아, quetiapine과 같은 항정신병 약물이 오히려 섬망 증상을 줄이고 불면증을 호전시키는 데 효과적으로 사용될 수 있다.

암 환자가 피로감으로 인해 낮 동안 오래 누워 있다 보면 야간의 수면에 문제가 발생한다. 일종의 일주기리듬 수면각성장애로도 볼 수 있지만, 진단적으로는 구분이 필요하다. 일주기리듬 수면각성장애는 수면-각성 주기가 앞으로 당겨져 일찍 잠을 자고 일찍 일어나거나(advanced type), 수면각성 주기가 뒤로 늦춰져 늦게 잠을 자고 늦게 일어나는 경우(delayed type) 등으로 구분된다. 그런데 수면-각성 주기에 문제는 있으나, 그 시간 동안에는 수면을 잘 취하는 것이 보통이다. 암 환자들은 낮 동안 피로감으로 누워 있지만 잠이 드는 것이 아니라 그냥 누워만 있는 경우가 흔하다. 따라서 진단적으로 일주기리듬 수면각성장애로 진단하기 애매한 경우가 있으나, 그럼에도 불구하고 일주기리듬 수면각성장애의 개념을 파악하는 것은 암 환자의 불면증과 낮 동안의 피로감과의 관계를 파악하는 데 도움이 된다. 만약 일주기리듬 수면각성장애로 진단하는 데 무리가 없다면 통상적인 방법에 따라 광치료와 멜라토닌을 사용하여 수면-각성 주기를 정상화시킬 수 있다.

역으로 만성적인 일주기리듬의 장애가 암 발생에 영향을 주기도 한다[41]. 세계보건기구의 International Agency for Research on Cancer는 2007년 교대근무가 암을 유발할 가능성이 있다(group 2A)고 규정하였는데 2011년의 추적관찰 보고서에서 야간 교대근무를 암 위험인자로 보고했다[42,43]. 멜라토닌은 인체에서 일종의 항암인자로 작용하는데[44], 일주기리듬의 장애로 인해 멜라토닌 농도에 변화가 생기는 것과 유방암과의 연관관계가 보고되고 있다[45]. 특히 야간 교대근무를 하는 여성에게서 유방암 위험도가 증가한다는 연구 결과가 있고 메타연구에서도 동일한 연관성이 보고된 바 있다[46]. NK 세포의 감소[47], 멜라토닌 농도 감소로 인한 IL-2, IL-6의 감소[48], 활성산소종(reactive oxygen species)의 증가, 에스트로젠 수용체에 길항제로 작용하는 멜라토닌 농도의 감소 등이 기전으로 거론되고 있다[49].

폐쇄성 수면무호흡증은 잠을 자는 동안 호흡이 멈추거나 얕아지는 것을 주 증상으로 하는 질환으로, 밤에 잠을 자는 동안 근육 긴장도가 감소하고 흡기 시 상기도에 음압이 걸리면서 쉽게 폐쇄가 일어나게 된다. 산소포화도가 저하되고 쉽게 각성이 되어 자주 깨게 되다 보니 밤 동안 숙면을 못 취하고 낮에 졸림증이 발생하며 사고 위험성이 높아지기도 한다. 수면 관련 호흡장애와 암 발생과의 연관성에 대해서도 연구가 이뤄지고 있는데, 야간의 지속된 저산소증이 암 발생의 위험인자가 될 수 있다는 연구가 있다[50]. 물론 이에 대한 반론도 있으며[51], 이 관계가 모든 암종에서 관찰된다기보다는 특정 암종에서만 관찰된다는 주장도 있다[52]. 반복된 저산소증이 활성산소종을 증가시키고, hypoxia induced factor-1을 통해 p53의 활성화에 역할을 하며[53], 종양의 성장과 전이를 촉진한다고 알려져 있다[54]. 이 부분에 대해서는 아직은 연구가 더 필요한 실정이다. 다만 임상에서는 두경부암 환자에서 폐쇄성 수면무호흡증의 발생률이 높다는 것은 잘 알려져 있다[55].

하지불안증후군은 환자가 잠을 잘 이루기 어렵다는 호소를 주로 하기 때문에 수면개시장애를 평가할 때 감별해야 하는 질환이다. 경우에 따라서는 중간에 자다가 깨는 경우도 흔하기 때문에 수면유지장애 진단 시에도 감별을 요한다. 하지불안증후군은 다리에 불편하고 불쾌한 느낌으로 인해 다리를 움직이고 싶은 충동이 생겨 잠을 잘 이루지 못하는 질환이다. 주로 밤에 잘 나타나며 낮에도 누워 있거나 쉴 경우에 발생할 수도 있다. 암 환자에서 하지불안증후군의 유병률이 높은 편이며 항암 치료 이후 발생한 항암제에 의한 말초신경병증(chemotherapy induced peripheral neuropathy)과 감별을 요한다[56]. 암 환자에서는 빈혈이 흔하면서 중요한 문제이기 때문에 암 환자에서 하지불안증후군을 평가할 시 반드시 빈혈에 대한 평가를 하는 것이 좋다[57].

기면병은 낮졸림증과 탈력발작, 수면마비와 입면 시 환각을 주 증상으로 하는 질환으로 심한 낮졸림증 호소 시 반드시 감별해야 하는 질환이다. 주로 각성을 유지하게 해 주는 신경펩타이드인 orexin/hypocretin 농도 감소와 연관이 있다. 야간 수면다원검사와 함께 주간에 수면잠복기반복검사를 시행하여 평균 수면잠복기 8분 이내, sleep-onset rapid eye movement periods 2회 이상 관찰 시 진단이 내려진다. 특발성 과수면증은 낮졸림증은 심하나 기면병의 진단 기준을 충족하지 못하는 경우 진단이 내려진다. 기면병 환자에서 암 발생 위험도가 증가한다는 보고가 있는데 뇌종양에서 기면병 및 과수면증의 유병률이 높고[58,59], paraneoplastic syndrome과의 연관성도 제기되었다[60].